Vancomycin-MIP

Stosowanie doustne
Wankomycyna w postaci proszku po rozpuszczeniu może być stosowana doustnie
w następujących wskazaniach:

• poantybiotykowe rzekomobłoniaste zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy (wywołane przez bakterie Clostridium difficile),
• gronkowcowe zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy.

Pozajelitowe podawanie wankomycyny jest w tych schorzeniach nieskuteczne.

Stosowanie dożylne
Wankomycyna pozajelitowo wskazana jest w leczeniu ciężkich zakażeń, wywołanych przez gronkowce (zwłaszcza oporne na metycylinę), enterokoki i paciorkowe (w tym szczepy oporne na penicylinę), również u pacjentów, u których występuje nadwrażliwość na antybiotyki β-laktamowe.
Wankomycynę stosuje się w następujących zakażeniach:

• zapalenia wsierdzia,
• zakażenia kości (zapalenie kości, zapalenie kości i szpiku),
• zapalenia płuc,
• posocznica,
• zakażenia tkanek miękkich.

Podejmując decyzję o leczeniu wankomycyną należy uwzględnić oficjalne zalecenia dotyczące stosowania leków przeciwbakteryjnych.

Stosowanie doustne
Dorosłym z zapaleniem jelita cienkiego i okrężnicy podaje się zazwyczaj 500 mg do 2 g wankomycyny na dobę w 3 - 4 dawkach podzielonych. Dzieciom podaje się 40 mg/kg mc. na dobę w 3 - 4 dawkach podzielonych. Maksymalna dawka dobowa wankomycyny wynosi 2g.

Sposób podawania doustnego
Zawartość jednej fiolki Vancomycin-MIP 500 należy rozpuścić w 10 ml wody, a zawartość jednej fiołki Vancomycin-MIP 1000 rozpuścić w 20 ml wody. Można pobierać dawki pojedyncze (np. 2,5 ml = 125 mg wankomycyny) i w niewielkim rozcieńczeniu podawać pacjentowi do wypicia lub wprowadzić przez sondę żołądkową. Do takiego roztworu można dodać środek poprawiający smak, np. powszechnie stosowane syropy.

Stosowanie dożylne
Dorośli
Zalecana dawka wynosi 500 mg podawane dożylnie co 6 godzin lub 1 g co 12 godzin.

Dzieci
Zalecana dawka dobowa wynosi 40 mg/kg mc. i podaje się ją w 4 dawkach podzielonych tzn. 10 mg/kg mc. co 6 godzin.
U niemowląt i noworodków zalecana dawka początkowa wynosi 15 mg/kg mc, a dawka podtrzymująca 10 mg/kg mc. podawana dożylnie co 12 godzin u noworodków w pierwszym tygodniu życia lub co 8 godzin u noworodków od 1. do 4. tygodnia życia. Każdą dawkę należy podawać we wlewie trwającym co najmniej 60 min. Zalecane jest kontrolowanie stężenia leku w osoczu; po 1 godzinie od zakończenia infuzji powinno ono mieścić się pomiędzy 30 i 40 mg/ml. Minimalne stężenie leku bezpośrednio przed podaniem następnej dawki powinno wynosić od 5 do 10 mg/l.

Pacjenci w podeszłym wieku
Następujący wraz z wiekiem naturalny spadek sprawności przesączania kłębuszkowego może prowadzić do zwiększenia stężenia wankomycyny w osoczu, jeśli dawka nie jest właściwie dostosowana (patrz „Dawkowanie u pacjentów z niewydolnością nerek ").

Dawkowanie u pacjentów z niewydolnością nerek
U pacjentów z niewydolnością nerek dawkę należy dostosować do sprawności wydzielania moczu. Pomocne może tu być określenie stężenia wankomycyny w osoczu, zwłaszcza u ciężko chorych pacjentów ze zmieniającą się wydolnością nerek.
Dla większości pacjentów z niewydolnością nerek można wykorzystać poniższą tabelę. Klirens kreatyniny można określić dokładnie lub oznaczyć w przybliżeniu. Dawka początkowa zawsze powinna wynosić co najmniej 15 mg/kg mc

Tabela nie nadaje się do oceny dawkowania u pacjentów z anurią (gdy nerki praktycznie nie funkcjonują). W celu uzyskania terapeutycznego stężenia leku w osoczu pacjentom tym należy podawać dawkę 15 mg/kg mc. Dawka podtrzymująca wynosi 1,9 mg/kg mc/dobę. U pacjentów dorosłych z ciężką niewydolnością nerek zamiast stosować lek codziennie, wygodniej jest podawać dawkę podtrzymującą od 250 mg do 1 g co kilka dni.

Dawkowanie u pacjentów poddawanych hemodializie
U pacjentów z bezmoczem dawkowanie jest następujące:
Dawka początkowa 1 g, dawka podtrzymująca 1 g co 7-10 dni.
Jeśli podczas hemodializy stosowane są membrany polisulfonowe („high flux dialysis"), okres półtrwania wankomycyny ulega skróceniu. U pacjentów regularnie poddawanych hemodializie konieczne może być dodatkowo podanie dawki podtrzymującej w zależności od stężenia leku oznaczonego w osoczu.
Jeśli znane jest tylko stężenie kreatyniny w osoczu, można na podstawie następującego wzoru wyliczyć przybliżoną wartość klirensu kreatyniny:

Powyższa zasada ma zastosowanie tylko wówczas, gdy poziom kreatyniny w osoczu odpowiada stanowi stabilnego funkcjonowania nerek. Dla niżej wymienionych grup pacjentów wyliczona w przybliżeniu wartość zazwyczaj jest wyższa niż rzeczywisty wskaźnik klirensu kreatyniny. U pacjentów ze zmniejszającą się wydolnością nerek (np. w przypadku wstrząsu, ciężkiej niewydolności serca lub skąpomoczu), u pacjentów z nadwagą lub z chorobami wątroby, obrzękiem lub wodobrzuszem, u pacjentów osłabionych, niedożywionych lub unieruchomionych, jeśli to tylko możliwe, wskaźnik klirensu kreatyniny należy określać w sposób bezpośredni.

Sposób podawania dożylnego
Pozajelitowo wankomycynę podaje się jedynie w powolnej infuzji dożylnej (nie szybciej niż 10 mg/min), również dawki niższe niż 600 mg powinny być podawane przez co najmniej 60 minut. Proszek należy rozpuścić w takiej ilości rozpuszczalnika aby stężenie roztworu do infuzji nie było większe niż 5 mg/ml. (czyli 125 mg/25 ml lub 250 mg/50 ml lub 500 mg/l 00 ml lub 1 g/200 ml).
Pacjentom, u których konieczne jest ograniczenie podawania płynów, można podać również roztwór 500 mg/50 ml lub 1 g/100 ml. Przy tym wyższym stężeniu zwiększyć się może ryzyko wystąpienia objawów miejscowych oraz reakcji typu nadwrażliwości spowodowanych przez wlew.
Zaleca się kontrolę stężenia leku we krwi i odpowiednią modyfikację dawkowania tak, aby stężenie we krwi w godzinę po zakończeniu infuzji wynosiło od 30 do 40 mg/l, natomiast stężenie bezpośrednio przed podaniem następnej dawki - od 5 do 10 mg/l. Regularna kontrola stężenia w osoczu wskazana jest w przypadku długotrwałego stosowania leku, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością nerek lub z zaburzeniami słuchu, a także w przypadku jednoczesnego podawania substancji ototoksycznych lub nefrotoksycznych.

Czas stosowania
Okres trwania leczenia zależy od rodzaju zakażenia, klinicznego przebiegu choroby oraz wyniku badania bakteriologicznego.
W przypadku zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy wankomycynę należy przyjmować doustnie przez 7-10 dni.

Wankomycyny nie należy stosować u pacjentów z nadwrażliwością na tę substancję.

U pacjentów z ostrym bezmoczem lub u których występowało upośledzenie słuchu spowodowane uszkodzeniem ślimaka, wankomycynę we wlewie można podawać wyłącznie w stanach zagrażających życiu. W takich przypadkach dawkowanie leku powinno być modyfikowane na podstawie okresowo oznaczanego stężenia wankomycyny we krwi.
Osoby w podeszłym wieku są bardziej wrażliwe na uszkodzenie słuchu. Doświadczenia z innymi antybiotykami pokazują, że głuchota może postępować pomimo zakończenia stosowania leku.
U pacjentów leczonych wankomycyną zaleca się regularne kontrolowanie słuchu.
U pacjentów z niewydolnością nerek należy regularnie kontrolować stężenie kreatyniny we krwi i ustalać dawkę leku w zależności od wartości klirensu kreatyniny (patrz dawkowanie).
Ryzyko toksycznego działania leku zwiększa się znacznie w przypadku wysokiego stężenia we krwi wankomycyny lub terapii długotrwałej.
U pacjentów z bakteryjnym zapaleniem jelit, również po doustnym podaniu wankomycyny, mogą wystąpić klinicznie znaczące stężenia w osoczu, przede wszystkim jeśli jednocześnie występuje niewydolność nerek. W takim przypadku możliwe jest ogólne działanie leku, jak po wlewie dożylnym.
W trakcie lub krótko po zakończeniu szybko wykonanej infuzji wankomycyny mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym spadek ciśnienia krwi, duszność, pokrzywka lub świąd.
Może również wystąpić niealergiczna reakcja histaminowa z objawami zaczerwienienia skóry twarzy, szyi, ramion i pleców („red neck" lub „red man"), bólami i skurczami mięśni klatki piersiowej i pleców. Reakcje te zanikają po odstawieniu wlewu, na ogół w ciągu 20 minut do kilku godzin. Ponieważ objawy te w przypadku powolnego wykonywania infuzji występują rzadko, należy koniecznie pamiętać o odpowiednim rozcieńczeniu wankomycyny i podawaniu jej w odpowiednio długo trwającym wlewie (patrz Dawkowanie i sposób podawania).
Jeśli wankomycyna została podana zbyt szybko, np. w ciągu kilku minut, może dojść do silnego spadku ciśnienia krwi, aż do zapaści krążeniowej (wstrząsu) włącznie i niekiedy (rzadko) do zatrzymania czynności serca.
Jeśli wankomycyna podawana jest przez dłuższy czas lub razem z lekami, które mogą prowadzić do neutropenii, należy regularnie kontrolować skład morfotyczny krwi. Długotrwałe leczenie wankomycyna podawaną dożylnie może prowadzić do nadmiernego rozwoju C. difficile. Może to spowodować wystąpienie rzekomobłoniastego zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy, którego objawem jest ciężka, utrzymująca się biegunka, mogąca stanowić zagrożenie dla życia.
Należy wówczas rozważyć możliwość zakończenia podawania wankomycyny i w razie konieczności natychmiast zalecić odpowiednie leczenie (np. podawanie odpowiednich antybiotyków lub chemioterapeutyków). Nie należy podawać leków hamujących perystaltykę jelit.

Leki nefro- i ototoksyczne
Wankomycyna i inne leki o działaniu oto- lub nefrotoksycznym mogą nasilać wzajemnie swoje działanie ototoksyczne i (lub) nefrotoksyczne. Szczególna ostrożność konieczna jest podczas stosowania aminoglikozydów jednocześnie z wankomycyna lub bezpośrednio po niej. W takich przypadkach maksymalną dawkę wankomycyny należy ograniczyć do 500 mg co 8 godzin.

Środki znieczulenia ogólnego
Podczas jednoczesnego podania wankomycyny i środków znieczulenia ogólnego zwiększa się ryzyko wystąpienia takich działań niepożądanych, jak spadek ciśnienia, zaczerwienienie skóry, rumień, pokrzywka i świąd (patrz także pkt.4.8 „Działania niepożądane").

Leki zmniejszające napięcie mięśni
Jeśli wankomycyna jest podawana podczas lub bezpośrednio po operacji, w której zastosowano leki zmniejszające napięcie mięśni (np. sukcynylcholina), może nastąpić wzmocnienie i wydłużenie działania tych leków (blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego).

Wankomycyna przenika przez łożysko i do mleka matki.
Brak wystarczających obserwacji na temat stosowania wankomycyny w okresie ciąży i karmienia piersią u ludzi. Vancomycin-MIP można podawać kobietom ciężarnym jedynie wówczas, gdy korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu.
Badania na zwierzętach nie wykazały wpływu leku na występowanie wad rozwojowych.
Wankomycyną przenika do mleka matki i dlatego w okresie stosowania leku należy przerwać karmienie piersią, w przeciwnym wypadku u niemowląt karmionych piersią może dojść do wystąpienia objawów niepożądanych.

Brak danych.

Zaburzenia nerek i dróg moczowych
Niewydolność nerek, objawiająca się głównie zwiększonym stężeniem kreatyniny i mocznika w surowicy, występuje najczęściej u pacjentów, którzy otrzymywali duże dawki wankomycyny lub byli jednocześnie leczeni aminoglikozydami, bądź występowała u nich już wcześniej niewydolność nerek. W pojedynczych przypadkach występowało zapalenie nerek i (lub) ostra niewydolność nerek. Po odstawieniu wankomycyny najczęściej objawy te zanikają. Podczas stosowania wankomycyny, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością nerek lub podczas jednoczesnego podawania aminoglikozydów, należy regularnie kontrolować czynność nerek, a dawkowanie należy dostosować do stopnia niewydolności nerek. W takich przypadkach zalecana jest równoczesna kontrola stężenia wankomycyny w osoczu.

Zaburzenia ucha i błędnika
Rzadko u pacjentów leczonych wankomycyną stwierdzano przemijające lub utrzymujące się zaburzenia słuchu. Otrzymywali oni zwykle bardzo duże dawki leku lub jednocześnie inne leki ototoksyczne bądź występowała u nich wcześniej niewydolność nerek łub zaburzenia słuchu. Rzadko stwierdzano zawroty głowy i szumy uszne.

Zaburzenia żołądka i jelit
Niekiedy mogą wystąpić nudności. W pojedynczych przypadkach występowało rzekomobłoniaste zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy u pacjentów, którym podano wankomycynę dożylnie.
Ciężka, utrzymująca się biegunka występująca podczas lub wkrótce po zakończeniu dożylnego stosowania leku może być objawem rzekomobłoniastego zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy (patrz pkt 4.4).

Zaburzenia układu immunologicznego
Reakcje alergiczne. Niekiedy może wystąpić wysypka i zapalenia błony śluzowej, czasem ze świądem. W pojedynczych przypadkach po infuzji wankomycyny występowało silne łzawienie utrzymujące się do 10 godzin.
Rzadko występowały ciężkie reakcje uczuleniowe z objawami takimi, jak gorączka polekowa, eozynofilia, dreszcze, zapalenie naczyń.
Możliwe są reakcje uczuleniowe różnego stopnia - aż do wstrząsu.
W razie wystąpienia reakcji anafilaktycznej należy natychmiast odstawić Vancomycin-MIP i zastosować odpowiednie leczenie (np. leki przeciwhistaminowe, kortykosteroidy, leki sympatykomimetyczne lub w razie potrzeby oddech kontrolowany).
Rzadko po zastosowaniu wankomycyny występowały ciężkie objawy skórne z zagrażającą życiu reakcją ogólną (jak np. złuszczające zapalenie skóry, rumień wielopostaciowy, toksyczna nekroliza naskórka).

Zaburzenia krwi i układu chłonnego
Przemijająca neutropenia występuje rzadko. Pojawia się ona zazwyczaj nie wcześniej niż tydzień po rozpoczęciu terapii lub po podaniu we wlewie łącznej dawki powyżej 25 g. Po odstawieniu wankomycyny skład morfotyczny krwi zazwyczaj szybko się normalizuje. W pojedynczych przypadkach stwierdzano przemijającą agranulocytozę (całkowity lub prawie całkowity brak granulocytów we krwi oraz w rozmazie szpiku kostnego). Nie udowodniono jednak przyczynowego związku z leczeniem wankomycyną. Należy regularnie kontrolować poziom leukocytów u pacjentów, którzy otrzymywali wankomycynę długotrwałe lub jednocześnie z innymi lekami, które mogą wywołać neutropenię lub agranulocytozę. Rzadko obserwowano również trombocytopenię oraz eozynofilię.

Zakażenia i zarażenia pasożytnicze
Stosowanie wankomycyny może prowadzić do nadmiernego rozrostu niewrażliwych na lek bakterii lub grzybów.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania
Może wystąpić zapalenie żył. Ryzyko wystąpienia tego powikłania zmniejsza się, jeśli do infuzji używa się rozcieńczonego roztworu wankomycyny (250 do 500 mg/100 ml) i zmienia miejsce wkłucia. Podanie leku poza żyłą jest bolesne, powoduje podrażnienie tkanek, a nawet martwicę.

Nie są znane przypadki przedawkowania. U pacjentów z dużą niewydolnością nerek może wystąpić wysokie stężenie leku w osoczu i działanie oto- i nefrotoksyczne. Leczenie stosowane w razie przedawkowania leku.

• Specyficzne antidotum nie jest znane.
• Wysokie stężenie wankomycyny w osoczu można skutecznie zmniejszyć za pomocą hemodializy z zastosowaniem membran polisulfonowych, a także metodą hemofiltracji lub hemoperfuzji z zastosowaniem żywic polisulfonowych.
• W razie przedawkowania leku konieczne jest leczenie objawowe oraz utrzymanie czynności nerek.