Bezpieczeństwo farmakoterapii u osób w wieku podeszłym

Czynniki, które należy uwzględnić podczas wyboru leku

Indywidualizacja farmakoterapii

wiek pacjenta zmiany w farmakokinetyce leku

różnice w częstości występowania działań
niepożądanych

ograniczenia wiekowe do stosowania leków

schorzenia współistniejące przeciwwskazania (ciąża, okres karmienia)

interakcje lek - choroba

niekorzystne interakcje leków

działania niepożądane
- ryzyko wystąpienia w określonej populacji pacjentów

wywiad co do działań niepożądanych w przeszłości

Realia farmakoterapii

  1. 6,3 – 12,9% pacjentów hospitalizowanych w szpitalach w USA doświadcza co najmniej jednego poważnego zdarzenia niepożądanego

  2. Niepożądane działania związane ze stosowaniem leków dotyczą 10,8-38% pacjentów

  3. Polekowe działania niepożądane plasują się w pierwszej 10 przyczyn zgonów

  4. 3,3 – 4,7% polekowych działań niepożądanych jest konsekwencją stosowania leków

  5. Zgłaszana częstość możliwych do uniknięcia działań niepożądanych w europejskich szpitalach wynosi 0,4%-7,3% hospitalizacji

  6. W zakresie POZ 0,9 – 4,7% wszystkich hospitalizacji na odziały wewnętrzne i IT jest spowodowanych błędami w stosowaniu leków

  7. 30 – 40% polekowych działań niepożądanych można uniknąć

Farmakoterapia w warunkach szpitalnych

RACJONALIZACJA

-->

 INDYWIDUALIZACJA

KONTYNUCJA

-->

 COMPLIANCE, ADHERENCE

MONITOROWANIE

-->

  ADR

[[604]]    

ZMNIEJSZENIE CZĘSTOŚCI
HOSPITALIZACJI

   

Populacje pacjentów o zmiennej farmakokinetyce a ryzyko wystąpienia działań niepożądanych

Dzieci

osoby powyżej  65 roku życia

zwiększona wrażliwość na leki

niedojrzałość procesów metabolicznych

mała powierzchnia wchłaniania w przewodzie pokarmowym

zawartość wody

α1 glikoproteina – większa toksyczność leków kationowych

przepuszczalność bariery krew-mózg

eliminacja leków przez nerki

Polifarmakoterapia – ryzyko interakcji leków

zmniejszenie sprawności metabolicznej wątroby i wydzielniczej nerek

tkanka tłuszczowa

zawartość wody

perfuzja tkankowa

perystaltyka przewodu pokarmowego

powierzchnia wchłaniania w przewodzie pokarmowym

upośledzenie percepcji zaleceń – uwaga na leki o wąskim indeksie
terapeutycznym i powodujące zespoły
z odstawienia

Pacjenci powyżej 65 roku życia stanowią 15% populacji, natomiast zażywają około 40% wszystkich przepisywanych leków

Zmiany farmakokinetyki związane z wiekiem – cicha epidemia (RJ Belloto, Geriatric Pharmakotherapy, 2007)

U osób powyżej 65 roku życia dochodzi do redukcji klirensu metabolicznego wielu leków,
które eliminowane są przy udziale izoenzymów cytochromu P450.

Farmakoterapia u pacjentów w podeszłym wieku

Polekowe działanie niepożądane

Dekompensacja układu
Kolejny objaw niepożądany

 

Pacjent w podeszłym wieku a wzrost ryzyka działań niepożądanych

  1. polifarmakoterapia

  2. zmiany w farmakokinetyce

  3. większa wrażliwość na polekowe działania niepożądane

  4. upośledzenie percepcji zaleceń lekarskich

  5. niezdyscyplinowanie w farmakoterapii (non compliance)

  6. wzrost ryzyka toksyczności farmakoterapii

  7. wzrost ryzyka wystąpienia zespołu z odstawienia

  8. kaskada przepisywania leków

 

Objawy występujące u pacjenta w podeszłym wieku
ZALEŻNE OD SCHORZEŃ ZALEŻNE OD STOSOWANEJ FARMAKOTERAPII – POLEKOWE DZIAŁANIA
NIEPOŻĄDANE

Jedną z metod zwiększania bezpieczeństwa farmakoterapii u pacjentów w podeszłym wieku
jest ograniczenie polifarmakoterapii oraz zjawiska samoleczenia.

Kryteria Beersa – leki które nie powinny bądź powinny być ostrożnie stosowane u pacjentów w podeszłym wieku (Arch of Int Med 2003, 163, 2716)

KATEGORIA 1
NIGDY

KATEGORIA 2
RZADKO

KATEGORIA 3
leki stosowane niezgodnie
ze wskazaniami

leki o silnym efekcie cholinolitycznym

  • Barbiturany
  • Belladonna
  • Pentazocyna
  • Petydyna
  • Butylobromek hioscyny
  • Benzodiazepiny
  • Metokarbamol
  • Amitryptylina
  • Doksepina
  • Indometacyna
  • Acemetacyna
  • Tiklopidyna
  • Metyldopa
  • Rezepina (Normatens)
  • Oxybutynina
  • Hydroksyzyna
  • Leki p. histaminowe I generacji

Najczęstsze działania niepożądane będące przyczyną hospitalizacji pacjentów w podeszłym wieku

CIĘŻKIE

NIE CIĘŻKIE

  • ostra niewydolność nerek
  • hiperkaliemia
  • zatrucie glikozydami nasercowymi
  • migotanie przedsionków
  • krwawienie z przewodu pokarmowego
  • hipoglikemia
  • zapalenie żołądka
  • biegunka
  • odwodnienie
  • częstoskurcz nadkomorowy
  • hipokaliemia
  • wysypki skórne
  • wymioty
  • kaszel
  • hiperglikemia
  • blok A-V I stopnia
  • bóle głowy

Interakcje w populacji pacjentów w podeszłym wieku

65 – 69 lat – 14 preskrypcji rocznie

80 – 84 lata – 18 preskrypcji rocznie

Interakcje w farmakoterapii geriatrycznej

  1. Warfaryna + NLPZ, tramadol chinolony i fluorochinolony, makrolidy   INR
  2. ACE, ARB + suplementacja potasu, diuretyki oszczędzające potas hiperkaliemia
  3. ACEI, ARB + NLPZ ryzyko niewydolności nerek
  4. Digoksyna + Amiodaron toksyczności digoksyny
  5. Teofilina + chinolony, fluorochinolony toksyczność teofiliny

Niestosowanie się do zaleceń farmakoterapii w USA (wg FDA 2008)

7,5 mld dolarów
125 tys. zgonów rocznie

Niezdyscyplinowanie w farmakoterapii jako przyczyna przyjęć do szpitala

LEK

PRZYCZYNA STOSOWANIA

PRZYCZYNA NIEPOWODZENIA LECZENIA

Furosemid

Furosemid

Furosemid

β2 mimetyki

Insulina

Karbamazepina

Allopurinol

Doustneantykoagulanty

Antybiotyki

CHF

CHF

CHF

COPD

cukrzyca

padaczka

dna moczanowa

profilaktyka p.zakrzepowa

infekcje

brak preskrypcji

niezdyscyplinowanie

redukcja dawki

niezdyscyplinowanie

niezdyscyplinowanie

zbyt niski poziom leku w surowicy

brak preskrypcji

brak preskrypcji

zbyt krótki okresstosowania

ADR związane z różnicami fenotypu metabolizmu leków
(Drugs & Aging 2005, 22, 155)

IZOENZYM

LEK ADR
CYP 2D6

Amitryptylina

Tramadol

Metoprolol

hipotensja

zaparcia, nudności wymioty

hipotensja

CYP 2C19

Pantoprazol

Amitryptylina

hepatotoksyczność

hipotensja

CYP 2C9

Amitryptylina

Biseptol

Diklofenak

Torasemid

hipotensja

nudności, wymioty, biegunka

krwawienia, nadciśnienie

hiperkaliemia, hipercholestorolemia, hiperurykemia

Związane z wiekiem zmiany w farmakokinetyce antybiotyków (Drugs & Aging 2007, 24, 261)

PARAMETR
FARMAKOKINETYCZNY

ZMIANA ZWIĄZANA
Z WIEKIEM

SKUTEK KLINICZNY

objętość
dystrybucji

tkanka tłuszczowa
woda
obrzęki obwodowe
proteinuria

stężenie w osoczu
standardowe dawki antybiotyków mogą być niewystarczające
wiązanie z białkami

metabolizm

zmniejszenie przepływu krwi przez wątrobę
CYP

t1/2
akumulacja nie zmetabolizowanych leków

nerkowa
eliminacja leków

przepływ krwi przez nerki
filtracja kłębkowa

eliminacja
t1/2

Leki mogące być przyczyną upośledzenia funkcji poznawczych u pacjentów w podeszłym wiekuwg Moore AR, Drugs & Aging 1999,15,15-28

  • Leki antycholinergiczne
  • Benzodiazepiny (nitrazepam, diazepam, temazepam)
  • Opioidowe leki przeciwbólowe
  • Neuroleptyki
  • Leki stosowane w chorobie Parkinsona (Bromokryptyna, Lewodopa, Selegilina)
  • Leki przeciwdepresyjne (niskie ryzyko przy stosowaniu SSRI)
  • Leki przeciwpadaczkowe
  • Antagoniści receptora H2
  • Antagoniści receptora H1
  • NLPZ (Indometacyna, Ibuprofen)
  • Glikokortykosteroidy
  • Antybiotyki (β-laktamy, chinolony)
  • leki stosowane w farmakoterapii chorób układu sercowo-naczyniowego (digoksyna, alfa-metyldopa, leki beta adrenolityczne o dużej lipofilności, w małym stopniu diuretyki i ACEI)

Dla zminimalizowania ryzyka występowania ADR w pacjentów w podeszłym wieku należy:

  • określić cele farmakoterapii
  • dokładnie rozpisać dawkowanie leków
  • omówić ewentualne objawy niepożądane
  • dokładnie rozpisać pory przyjmowania leków
  • określić czas stosowania farmakoterapii
  • poinformować jakich leków nie wolno przyjmować łącznie z przepisaną farmakoterapią
Źródło:
Wybrane fragmenty z  konferencji prasowej z dnia 2009-07-01"Bezpieczeństwo stosowania leków u osób w wieku podeszłym"
http://www.urpl.gov.pl/lek_bezpieczny/2009_07_lek_bezpieczny.asp
Kategoria: