Formularz zgłoszenia NDL dla specjalisty

Poniżej znajduje się formularz przeznaczony do zgłaszania niepożądanych działań leków (ndl) przez fachowych pracowników opieki zdrowotnej. W przypadku wystąpienia działania niepożądanego leku u pacjenta należy:

  • pobrać formularz, wydrukować, wypełnić, a następnie przesłać na adres Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji PL, WM i PB.
    Aby zapewnić poufność danych wysyłanych drogą listowną, włóż zgłoszenie do osobnej zaklejonej koperty, z adnotacją „Działanie niepożądane”, którą następnie zamieść w zewnętrznej kopercie z adresem odbiorcy.
     
  • możesz także wysłać takie zgłoszenie faksem na nr 22 49 21 309.
     
  • jeśli posiadasz profil zaufany lub podpis elektroniczny, możesz wysłać formularz poprzez platformę ePUAP. Zapisz wypełniony formularz na swoim komputerze, a następnie załącz plik przy wysyłaniu wiadomości przez ePUAP.
     
  • Formularz możesz wysłać za pośrednictwem poczty elektronicznej wysyłąjąc wypełniony formularz na adres [email protected]

Formularz dla fachowych pracowników

Zobacz jeszcze:
Wskazówki dot. zgłaszania niepożądanych działań leków

Podstawą prawną do raportowania niepożądanych działań leku jest rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 lutego 2003 r. w sprawie monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych (Dz.U. Nr 43 z 19.03.2003 r.)