Leki przeciwbólowe – cz.3

Leki przeciwbólowe – część 3 (pozostałe leki przeciwbólowe tzw. wspomagające)

W dwóch poprzednich artykułach o lekach przeciwbólowych przypomnieliśmy najważniejsze informacje dotyczące leczenia bólu, leków nieopioidowych oraz opioidów. W tym artykule, ostatnim z tego cyklu, chcemy Państwu przedstawić pozostałe leki stosowane dodatkowo w leczeniu bólu, często wówczas gdy zastosowanie jednego lub dwóch leków przeciwbólowych nie przynosi pożądanego efektu.

Leki wspomagające (ko-analgetyki)

Leki przeciwdepresyjne

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne ,zazwyczaj amitryptylinę, uważa się za użyteczne w leczeniu bólu przewlekłego m.in. bólu neuropatycznego , neuralgii postherpetycznej i neuropatii cukrzycowej. Leki te mogą być stosowane jako środki wspomagające dołączone do konwencjonalnych leków przeciwbólowych. Sprawdzają się także w leczeniu bólu nowotworowego o różnym pochodzeniu. Mało jest dowodów na skuteczność leczenia bólu ostrego tymi lekami, jednakże czasami bóle układu mięśniowo-szkieletowego poddają się leczeniu lekami przeciwdepresyjnymi. Amitryptylina jest także stosowana w leczeniu napięciowego bólu głowy i w profilaktyce migreny. Uważa się ,że za działanie przeciwbólowe trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych odpowiada hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny. Należy przy tym pamiętać, że ich antagonizm działania w stosunku do układu cholinergicznego i histaminowego odpowiada za działania niepożądane takie jak sedacja, zatrzymanie moczu i niedociśnienie.

Inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny wenlafaksyna może być korzystna w leczeniu zespołu bólu neuropatycznego włączając w to neuropatię cukrzycową. Wenlafaksyna okazała się także obiecującym lekiem w leczeniu fibromialgi. Lek o podobnym mechanizmie działania duloksetyna(Cymbalta) posiada zatwierdzone wskazanie do leczenia obwodowej neuropatii cukrzycowej (uszkodzenie nerwów kończyn, które może występować u pacjentów z cukrzycą). W stosunku do starszych leków przeciwdepresyjnych stosowanych w leczeniu bólu wydaje się korzystniejsza oraz wykazuje mniej działań niepożądanych.

Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny wydają się być mniej skuteczne w leczeniu bólu neuropatycznego.

Stosując preparaty przeciwdepresyjne w leczeniu bólu należy zwrócić uwagę na niżej podane zalecenia:

  1. Chory musi być poinformowany, że celem stosowania leków jest walka z bólem, a nie walka z depresją.
  2. Na ulotkach załączonych do większości leków przeciwdepresyjnych nie ma informacji o ich działaniu przeciwbólowym.
  3. Należy zaczynać leczenie od bardzo małych dawek, zwiększając je powoli w zależności od wystąpienia i nasilenia działań niepożądanych.
  4. Chorych należy poinformować, przed rozpoczęciem leczenia, o możliwości wystąpienia nieprzyjemnych objawów niepożądanych (wynikających z działania antycholinergicznego) na początku leczenia.

Leki przeciwpadaczkowe

Leki przeciwpadaczkowe okazały się przydatne w łagodzeniu bólu neuropatycznego, w szczególności wówczas, gdy mamy do czynienia z elementem bólu przeszywającego tak jak w neuralgii nerwu trójdzielnego. Ponadto istnieją również doniesienia o skuteczności tej grupy leków w leczeniu neuropatii cukrzycowej i profilaktyce migreny. Najczęściej stosowanym lekiem jest karbamazepina , a ostatnio również gabapentyna i pregabalina. Gabapentyna (Neurontin) oficjalnie wskazana jest do stosowania w leczeniu obwodowego bólu neuropatycznego, np. bolesnej neuropatii cukrzycowej i neuralgii postherpetycznej (nerwobólu po przebytym półpaścu u dorosłych). Używana jest również poza wskazaniem w innych typach bólu neuropatycznego. W jednym badaniu u pacjentów z neuralgią postherpetyczną lub neuropatią cukrzycową połączenie gabapentyny z morfiną w niskich dawkach pozwoliło uzyskać silniejsze działanie przeciwbólowe w porównaniu do stosowania każdego leku osobno. Pregabalina(Lyrica) jest wskazana do leczenia bólu neuropatycznego pochodzenia obwodowego i ośrodkowego u dorosłych. Karbamazepina (Tegretol) jest lekiem z wyboru w leczeniu ostrego stadium neuralgii nerwu trójdzielnego. Satysfakcjonujące złagodzenie bólu może zostać osiągnięte u 70% lub nawet większej liczby pacjentów. Należy się przy tym liczyć z koniecznością zwiększania dawki, i w związku z tym, nasilenia działań niepożądanych. Drugim oficjalnym wskazaniem karbamazepiny jest idiopatyczny nerwoból nerwu językowo-gardłowego. Poza wskazaniem karbamazepina stosowana jest w neuropatii cukrzycowej oraz neuropatii indukowanej przez oksaliplatynę (Eloxatin).

Pozostałe leki przeciwpadaczkowe i ich zastosowanie zostały przedstawione w tabeli 1.

Tabela 1
Lek Oficjalne wskazanie Poza wskazaniem (Off-label)
Fenytoina (Phenytoinum WZF) wskazana jest w leczeniu nerwu trójdzielnego ale tylko w przypadku, gdy karbamazepina okazała się nieskuteczna lub w przypadku nadwrażliwości (nietolerancji) na karbamazepinę. Poza wskazaniem stosowana jest w leczeniu bolesnej neuropatii nerwu trójdzielnego.
Okskarbazepina   W leczeniu neuropatii cukrzycowej, neuralgii postherpetycznej, zespole wieloobjawowego bólu miejscowego, neuralgii językowo gardłowej, neuropatii indukowanej przez oksaliplatyne i neuralgii nerwu trójdzielnego
Walproinian sodu   Alternatywa w przypadku nadwrażliwości na karbamazepinę w leczeniu nerwu trójdzielnego. Pozostałe zastosowania to bolesna neuropatia cukrzycowa, neuralgia postherpetyczna i w neuropatycznym bólu nowotworowym. Kontrolowane badania z placebo nie wykazały żadnych korzyści w leczeniu bólu walproinianem polineuropatii cukrzycowej i niecukrzycowej. Walproinian w postaci walproinianu semisodu (w Polsce niedostępny) może być stosowany w profilaktyce migreny u pacjentów opornych na takie leki jak propranolol.
Klonazepam   Leczenie przeszywającego fantomowego bólu kończyn, stosowany jest zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z amitryptyliną. W leczeniu neuralgii nerwu trójdzielnego może być alternatywą dla pacjentów nietolerujących karbamazepiny.
Lamotrygina   W połączeniu z karbamazepiną lub fenytoiną jest skuteczna w leczeniu opornej na terapię neuralgii nerwu trójdzielnego. Ponadto okazała się obiecującym lekiem w leczeniu neuropatii czuciowej związanej z zakażeniem HIV. Może być również korzystna w leczeniu ośrodkowego bólu po przebytym udarze, neuropatii cukrzycowej i profilaktyce migreny.

W przypadku stosowania leków przeciwpadaczkowych ważne jest przestrzeganie następujących reguł terapeutycznych:

  1. Dawka karbamazepiny i gabapentyny musi być zwiększana w sposób bardzo powolny. Optymalny czas osiągnięcia dawki docelowej wynosi 4 tygodnie.
  2. Na początku leczenia karbamazepiną występują nieprzyjemne objawy niepożądane (zawroty głowy, uczucie zmęczenia, ataksja, podwójne widzenie), o których należy uprzedzić chorego.
  3. Kwas walproinowy ma jedynie bardzo ograniczone działanie przeciwbólowe.
  4. Klonazepam ma silne działanie uspakajające i z tego powodu zwykle nie jest tolerowany przez chorych w leczeniu przewlekłym.

Leki miejscowo znieczulające

Miejscowe znieczulenie jest generalnie bezpieczne i dobrze tolerowane. Preparat Emla (krem) w skład którego wchodzi lidokaina i prylokaina stosowany jest w miejscowym znieczuleniu skóry oraz błon śluzowych narządów płciowych. Mieszanina lidokainy i tetrakainy w postaci plastrów (Rapydan) znajduje zastosowanie w powierzchniowym znieczuleniu skóry przed użyciem igły punkcyjnej i w przypadkach powierzchniowych operacji na normalnej i nienaruszonej skórze u dorosłych i dzieci powyżej 3 roku życia np. przy usuwaniu różnych zmian skórnych. Kapsaicyna (Qutenza) wskazana jest w leczeniu obwodowego bólu neuropatycznego u dorosłych pacjentów bez cukrzycy w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami przeciwbólowymi.

Inne leki

Kofeina w dawkach 65-200mg może wzmacniać działanie przeciwbólowe paracetamolu, aspiryny lub ibuprofenu.

Hydroksyzyna podawana domięśniowo przed lub po operacji w dawkach 25-100mg pozwala na redukcje dawek opioidów, jednocześnie łagodzi niepokój i zwalcza wymioty.

Kortykosteroidy mogą przynieść znaczną ulgę w bólu neuropatycznym. Mogą również łagodzić ból głowy spowodowany przez zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe i oporny na leczenie ból wywołany przerzutami raka do kości.

Benzodiazepiny oraz inne leki zwiotczające mięśnie takie jak baklofen lub dantrolen są użyteczne w znoszeniu spastycznego bólu mięśni występującego w stanach ostrych i przewlekłych.

Leki stosowane w osteoporozie takie jak kalcytonina i bisfosfoniany mogą być użyteczne przy leczeniu bólu nowotworowego pochodzącego z przerzutów nowotworu do kości, ale mają one wolny początek działania i są lekami drugiego rzutu, po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych. Bisfosfoniany na początku stosowania mogą powodować przemijające nasilenie bólu kości.

Nowy lek przeciwbólowy stosowany dooponowo

Zykonotyd (Prialt), jest syntetyczną postacią peptydu (omegakonopeptyd) występującego w jadzie ślimaka morskiego z gatunku Conus magus. Jest to bloker kanału wapniowego typu N, który przynosi ulgę w bólu poprzez blokowanie napływu wapnia do komórek nerwowych. Zakłóca przekazywanie sygnałów bólowych przez rdzeń kręgowy.
Zykonotyd podaje się we wlewie ciągłym przez cewnik dooponowy za pomocą pompy infuzyjnej pozwalającej na precyzyjne podawanie wymaganej ilości leku u pacjentów nietolerujących lub opornych na bardziej konwencjonalne leczenie. Może być stosowany w monoterapii jaki i w leczeniu skojarzonym z opioidami. W przeciwieństwie do opioidów zykonotyd nie wywołuje tolerancji, uzależnienia czy depresji oddechowej.

Podsumowanie dotyczące postępowania w leczeniu bólu

Nieopioidowe leki przeciwbólowe takie jak aspiryna, paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne, są zalecane na początku leczenia bólu o natężeniu łagodnym do umiarkowanego. W pojedynczych maksymalnych dawkach, większość NLPZ przewyższa siłą działania pojedyncze, maksymalne dawki aspiryny czy paracetamolu stosowane w leczeniu bólu o natężeniu umiarkowanym, a niektóre z NLPZ wykazują większe lub równe działanie przeciwbólowe w porównaniu do zazwyczaj stosowanych dawek opioidów w połączeniu z paracetamolem lub nawet opioidów podawanych w iniekcjach. Selektywny inhibitor COX-2 celekoksib wydaje się w mniejszym stopniu wykazywać działania niepożądane na przewód pokarmowy w stosunku do nieselektywnych NLPZ. Ból umiarkowany ,który nie poddaje się leczeniu nieopioidowemu, może być leczony za pomocą słabych opioidów w połączeniu z nieopioidowymi środkami przeciwbólowymi.

Do leczenia bólu o silnym natężeniu lekami z wyboru są silni pełni agoniści receptorów opioidowych. W przeciwieństwie do NLPZ, morfina i inni pełni agoniści generalnie nie wykazują efektu pułapowego tzn. powyżej określonej dawki siła działania się nie zwiększa, a dawka jest jedynie ograniczona przez działania niepożądane związane ze zwiększaniem dawkowania. Morfina jest standardem, według którego porównuje się działanie innych opioidów. Pacjenci źle reagujący na jeden opioid mogą reagować dobrze na inny. Dokonanie właściwego wyboru opioidu jest często sprawą znalezienia takiego leku z tej grupy, który zapewnia zadowalające działanie przeciwbólowe przy minimalnych działaniach niepożądanych. Tolerancja na większość działań niepożądanych opioidów , włączając w to depresję oddechową i OUN rozwija się co najmniej tak gwałtownie jak tolerancja na działanie przeciwbólowe. Tolerancję na działanie leku zazwyczaj zwalcza się zwiększaniem dawki, co jednocześnie prowadzi do utrzymania działania przeciwbólowego. Gdy częste dawkowanie staje się niepraktyczne, można zastosować postacie długo działających opioidów. Schematy leczenia uwzględniające kombinacje nieopioidowych środków przeciwbólowych, opioidów i leków wspomagających mogą być użyteczne w leczeniu przewlekłego bólu np. takiego jaki występuje u pacjentów chorych na nowotwory.

Leki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe stanowią podstawę leczenia różnego rodzaju bólu pochodzenia neuropatycznego, a w szczególności neuralgii postherpetycznej i neuropatii cukrzycowej. Większość tych leków nie ma oficjalnie zarejestrowanych wskazań do stosowania w leczeniu bólu neuropatycznego.


Słownik

Neuralgia
ból występujący w obszarze unerwionym przez jeden lub więcej nerwów
Neuropatia
zaburzenie czynności lub zmiany patologiczne dotyczące jednego lub wielu nerwów. Jeżeli zmiany są obustronne i dotyczą dystalnych odcinków kończyn mówimy o polineuropatii.

mgr farm. Paweł Kozaczuk
mgr farm. Ewa Zygadło
Centrum Informacji o Leku
http://leki-informacje.pl

Opracowano na podstawie:
1. Drugs for Paain – Treatment Guidlines from the Medical Letter, Vol. 5 (Issue 56)
2. British National Formulary 58
3. Martindale: The complete drug reference 2009
4. Terapia internistyczna, H.P Wolff, T.R. Weichrauch 2002, 2003 wydanie polskie II, pod redakcją F. Kokota
5. Charakterystyka produktu leczniczego Prialt
6. Charakterystyka produktu leczniczego Cymbalta
7. Charakterystyka produktu leczniczego Neurontin 100, 300, 400 mg
8. Charakterystyka produktu leczniczego Lyrica
9. Charakterystyka produktu leczniczego hydroxyzine hydrochloride (Hydroxyzine Hydrochloride) injection, solution American Regent Laboratories Inc.
10. Rapydanhttp://www.lakemedelsverket.se/SPC_PIL/Pdf/enhumspc/Rapydan%20medicated%20patch%20ENG.pdf