Odrębności farmakoterapii u dzieci

Dziecko nie jest miniaturką dorosłego człowieka - odrębności farmakoterapii u dzieci

Bezpieczeństwo pacjenta stanowi priorytet współczesnej farmakoterapii.

Problem ten nabiera szczególnego znaczenia w pediatrii, ponieważ zmiany zachodzące wrozwijającym się organizmie, a przede wszystkim zmiany w farmakokinetyce
leków, mogą zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia działań ubocznych.

Specyfika medycyny wieku rozwojowego, odróżniającą dzieci od dorosłych wyraża się:

  • odrębnością procesów metabolicznych,

  • dużymi różnicami w metabolizmie leków związanymi z fazą rozwoju,

  • odmienny sposób reagowania ustroju na rodzaj lub dawkę podawanego leku na poszczególnych etapach ontogenezy,

  • ciągła zmiana warunków działania leku, wynikająca ze specyficznych cech rozwijającego się organizmu, m.in. biotransformacja leku, zdolność wiązania z białkami oraz droga i szybkość wydalania z organizmu.

Odrębności organizmu dziecka

  • różnice anatomiczne: wielkość narządów, występowanie wad wrodzonych

  • różnice fizjologiczne: wydolność metaboliczna
    układów enzymatycznych, inna gospodarka H2O, różne reakcje na leki

  • różnice psychologiczne

  • zmniejszone wydalanie leków przez nerki

  • większa przepuszczalność bariery krew-mózg

Różnice w dystrybucji leków w organizmie dziecka:

  • mniejsza zdolność wiązania z białkami surowicy

  • mniejsza ilość albumin

  • różnica w przepuszczalności błon biologicznych

  • większa kumulacja leków w centralnym układzie nerwowym ( większa przepuszczalność bariery krew-mózg)

Ogólne zasady stosowania leków u dzieci:

  • nie wolno podawać dziecku dawki leku przewidzianej dla osoby dorosłej
  • nie należy zakładać, że dawka dla dziecka jest „proporcjonalnie” mniejsza od dawki dla dorosłego
  • w składzie leku dla dziecka nie powinien znajdować się alkohol
  • niemowlętom i małym dzieciom nie należy podawać żadnych leków bez konsultacji z lekarzem
  • pamiętać należy, że małe dzieci mają trudności w połykaniu tabletek i nie chcą przyjmować leków o nieprzyjemnym smaku
  • nie należy okłamywać dziecka ze „lek jest smaczny”, a „zastrzyk nie boli”.

Przy ustalaniu dawki leku dla dziecka należy brać pod uwagę:

  • wiek dziecka

  • masę ciała

  • powierzchnię ciała

Dawkowanie leków u dzieci

  • dzieci starsze-dawka ustalana wg wieku

  • dzieci młodsze- dawka obliczana wg masy ciała

  • obliczając dawki według masy ciała należy zwrócić uwagę, aby nie przekroczyć przeciętnej wielkości dawki dorosłego, zwłaszcza u dzieci starszych z otyłością.

Należy przestrzegać ograniczeń wiekowych do podawania leków ponieważ w
populacjach małych pacjentów, bezpieczeństwo stosowania wielu leków nie
zostało potwierdzone.

 

Drogi podania leków u dzieci:

  • doustna: wolniejsze wchłanianie, niedojrzałe mechanizmy transportu

  • domięśniowa: wolniejsze wchłanianie, mniejsza masa mięśniowa, słabsze ukrwienie

  • dożylna: dostęp często trudny technicznie

  • wziewnie: szybsze wchłanianie, szybszy efekt

Drogi podania leku - droga doustna

  • jest najłatwiejsza

  • syropy i zawiesiny ułatwiają dawkowanie i przyjmowanie preparatu.

  • ważne znaczenie u dzieci ma smak zawiesiny.

  • trudności w połykaniu drażetek kapsułek (nie rozkruszać ani wysypywać zawartości, gdyż otoczki służą do osłony substancji czynnej przed inaktywującym działaniem soku żołądkowego.

  • rozkruszanie tabletek nie powlekanych nie powodujeinaktywacji leku.

Przy wyborze antybiotyku u dzieci należy kierować się:

  • znajomością farmakokinetyki i farmakodynamiki przepisywanego leku.

  • dostępnością biologiczną antybiotyku

  • aktywnością przeciwbakteryjną

  • tolerancją

  • wiekiem dziecka (szczególnie ważne w okresie noworodkowym)

Antybiotyk dla dziecka w pierwszych 3 miesiącach życia:

  • powinien być stosowany wyłącznie ze wskazań leczniczych

  • posiadać szerokie spektrum obejmujące większość bakterii zarówno Gram (+) jak i Gram (-)

  • nie może być toksyczny dla noworodka ,czy niemowlęcia

  • posiadać działanie bakteriobójcze, a nie bakteriostatyczne

  • cechować się dużą zdolnością penetracji do jam ciała i płynów ustrojowych

  • drogą z wyboru powinna być droga dożylna (w warunkach szpitalnych)

Przy doborze antybiotyków należy brać pod uwagę możliwość szkodliwego działania oto- i nefrotoksycznego, dotyczy to zwłaszcza stosowanej w warunkach ambulatoryjnych gentamycyny.

Błędem jest jej stosowanie w zapaleniu ucha środkowego. Szczególnie dawki dla dzieci w okresie noworodkowym i niemowlęcym powinny być obliczane według parametrów farmakokinetycznych.

Ustalono, że przy stosowaniu penicylin półsyntetycznych i cefalosporyn odstępy między dawkami powinny być 6-8 godz, a u noworodków od 8-12 godzin.

Najczęściej popełniane błędy w wyborze antybiotyków:

  • stosowanie antybiotyku o szerokim spektrum bez uzasadnienia

  • wybór antybiotyku z grup przeciwwskazanych u dzieci bez właściwego uzasadnienia

  • stosowanie antybiotyków bez uwzględnienia przeciwwskazań, należy brać pod uwagę możliwość interakcji antybiotyków z innymirównocześnie stosowanymi lekami

  • niewłaściwe dawkowanie

  • nieodpowiedni okres leczenia, zazwyczaj zbyt krótki

Stosowanie leków poza rejestracją u dzieci:

  • Pozarejestracyjne stosowanie leków stanowi istotny problem medyczny, etyczny, społeczny i prawny oraz utrudnia procesy refundacji terapii.

  • Lekarz staje przed takim dylematem, gdy wyczerpał istniejące opcje terapeutyczne.

  • W leczeniu nowotworówu dzieci leki poza rejestracją stanowią 36-46%.

Leczenie immunosupresyjne u dzieci po przeszczepach narządów:

Stosowanie leków immunosupresyjnych w pediatrii różni się od zasad immunosupresji u dorosłych.

Jest ono skierowane przeciwko niedojrzałym strukturom układu
odporności, co prowadzić może do ciężkich powikłań.

Leczenie immunosupresyjne u dzieci winno uwzględniać:

  • inhibitory kalcineuryny: szybszy niż u dorosłych metabolizm przez cytochrom P450- duże wahania stężenia po podaniu dawki i przed kolejną dawką

  • słaba korelacja między stężeniem leku, a dawką (młodsze dzieci wymagają większych dawek)

  • brak optymalnych protokołów terapii dla dzieci ze względu na małe grupy

  • dążenie do wykluczenia sterydów z terapii potransplantacyjnej

Powikłania sterydoterapii u dzieci:

  • zaburzenia wzrostu-problem psychologiczny

  • otyłość posterydowa - problem psychologiczny

  • nadciśnienie tętnicze i zaburzenia metaboliczne

  • zaburzenia mineralizacji kości

  • zaćma

  • zwiększona podatność na zakażenia

Powikłania leczenia immunosupresyjnego po transplantacji narządów u dzieci:

  • ciężkie infekcje

  • rozwój powikłań nowotworowych, szczególnie schorzeń limfoproliferacyjnych)

  • zaburzenia wzrostu i rozwoju somatycznego

  • nasilone, źle akceptowane efekty kosmetyczne terapii (owłosienie, zmiana rysów twarzy, rozstępy, przerost dziąseł)

  • zaburzenia funkcji intelektualnych

  • problemy adaptacji psychosocjalnych

  • problemy behawioralne

Przypadkowe zatrucia lekami u dzieci:

  • Najczęściej dzieci w wieku 2-5 lat

  • Przyczyny: dziecko sprawnie chodzi, bada wszystko węchem czy wzrokiem i smakiem, zmyka przed „czujnym okiem rodziców”, dociera do miejsca uznawanego za niebezpieczne

Czynniki sprzyjające ostrej intoksykacji u dzieci:

  • niekorzystny stosunek powierzchni ciała do masy ciała

  • wybitnie przepuszczalna bariera krew- mózg

  • słabsza zdolność wiązania białek surowicy z lekami

  • Istnieje bezwzględna konieczność zgłaszania każdego zatrucia lekami u dzieci a także ich działań niekorzystnych

Popularne leki zakazane u dzieci

  • ASPIRYNA, POLOPIRYNA- nie stosować poniżej 12 roku życia, gdyż może wywołać zespół Rey’a. Śmiertelność zespołu Rey’a wynosi około 90%.
    Chorobę może wywołać nawet niewielka ilość kwasu acetylosalicylowego zawarta w żelu do smarowania dziąseł.

  • PYRALGINA -niedopuszczalne jest stosowanie u dzieci jako leku pierwszego rzutu w zwalczaniu gorączki.
    Tylko nieskuteczność innych leków p/gorączkowych usprawiedliwia podanie dziecku pyralginy.

 

Przypadki:

  1. ZESPÓŁ REY’A

  2. ASTMA ASPIRYNOZALEŻNA

  3. ZATRUCIE PARACETAMOLEM

  4. OSTRE KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO

 

Przypadek1

DWU LETNI CHŁOPIEC ZOSTAŁ PRZYJĘTY DO SZPITALA Z POWODU TRWAJĄCYCH OD DNIA POPRZEDNIEGO WYMIOTÓW (OK.8 RAZY).

W wywiadzie: dwa luźne stolce, bez domieszki śluzu i krwi, mniejsza diureza.
Przez 3 dni chłopczyk gorączkował i kaszlał dlatego babcia podała mu „tabletkę od gorączki”.

Odchylenia od normy w badaniu fizykalnym:
Dziecko podsypiające, poza tym bez odchyleń od normy.

Wyniki badań laboratoryjnych:
Morfologia- prawidłowa
Badanie ogólne moczu- prawidłowe
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego- prawidłowe
Posiew krwi- jałowy
Glukoza- 56 mg/dl
Wskaźniki czynności wątroby:
ALAT- 195 U/L (norma 5-40 U/L)
AspAT-264 (norma 20-50 U/L)
Amoniak 61 umol/l (norma 20-60 umol/)

Dokładnie zebrany wywiad (babcia podała dziecku tabletkę kwasu acetylosalicylowego w dawce 325mg), obraz kliniczny oraz wyniki badań dodatkowych pozwoliły na rozpoznanie ZESPOŁU REY’A.

Leczenie:
Podano dożylnie dekstrozę
Monitorowano stężenie glukozy, amoniaku i elektrolitów oraz aktywność aminotransferaz w surowicy.

 

Przypadek 2

CHŁOPIEC 12 LETNI ZOSTAŁ PRZYJĘTY DO SZPITALA Z POWODU KOLEJNEGO ZAOSTRZENIA ASTMY OSKRZELOWEJ

W wywiadzie: do 9 roku życia, poza sporadycznymi przeziębieniami chłopiec był zdrowy.
W tym wieku po raz pierwszy rozpoznano zapalenie oskrzeli z towarzyszącą dusznością.
Pomimo stopniowej intensyfikacji typowego dla astmy leczenia u chłopca występowały kolejne napady astmy oskrzelowej wymagające licznych hospitalizacji.
Po 2 latach choroby stwierdzono również polipy nosa.

Odchylenia od normy w badaniach dodatkowych:

  • badania laboratoryjne: eozynofilia 14%
  • badania czynnościowe układu oddechowego: upośledzenie wentylacji typu mieszanego
  • badanie bronchofiberoskopowe: gęsty, lepki śluz wypełniający oskrzela segmentowe obu płuc, błonaśluzowa nie wykazywała cech stanu zapalnego
  • posiew połuczyn: brak wzrostu bakterii
  • konsultacja laryngologiczna: alergiczny nieżyt nosa.

W trakcie tego pobytu, po pogłębieniu wywiadu z rodzicami, stwierdzono ze rodzice przy każdym pogorszeniu stanu zdrowia dziecka (ból zęba, przeziębienie) podawali mu niesteroidowe leki przeciwzapalne- polopiryna, aspiryna. Nasunęło to podejrzenie astmy aspirynozależnej.

Wykonano próbę prowokacyjną podając doustnie 10 mg kwasu acetylosalicylowego.

Ze względu na brak objawów klinicznych i zmian drożności dróg oddechowych próbę powtórzonopo 24 godzinach podając 20 mg kwasu acetylosalicylowego. Po 2 godzinach wystąpił bólbrzucha, jednorazowe wymioty, nasilony wodnisty wyciek z nosa, furczenia oraz pojawiła sięduszność wydechowa.

Rozpoznanie: ASTMA ASPIRYNOZALEśNA

Leczenie: dieta z wyłączeniem produktów zawierających salicylany oraz konserwanty i siarczyny,unikanie podawania leków zawierających kwas acetylosalicylowy.

Uzyskano dobrą kontrolę astmy przy stosowaniu niewielkich dawek steroidów wziewnych. Dieta w ocenie chorego i jego rodziców okazała się mało uciążliwa.

Klinika Pediatryczna vol.4, No3 59-60

Przypadek 3

17 LETNIA DZIEWCZYNA PRZYJĘTA ZOSTAŁA DO SZPITALA ZPOWODU BÓLÓW BRZUCHA I OKOLICY LĘDŹWIOWEJ ORAZ UPORCZYWYCH WYMIOTÓW.

W wywiadzie: od 3 dni pacjentka zażywała leki przeciwbólowe w różnej formie z powodu bólu zęba.Łącznie spożyła 50 g paracetamolu.

Badanie fizykalne: temperatura 39 stopni, zażółcenie twardówek, częstość oddechu 22/min, RR110/60 mmHg, tętno 100/min, tkliwość jamy brzusznej przy palpacji, powiększenie wątroby.

Badania dodatkowe:
badania laboratoryjne: WBC- 14,7 G/L, mocznik-6,64 mmol/l, kreatynina- 194,48 umol/L, bilirubinacałk.-70,1 umol/L, AspAT- 12690 U/L, ALT-13685 U/L, amylaza w moczu- 845 U/L, Na- 125,6 mmol/L,K-3,4 mmol/L, INR-3,11, badanie ogólne moczu- białkomocz
Poziom acetaminophenu w surowicy krwi- 3 ug/ml.

Rozpoznanie: ZATRUCIE PARACETAMOLEM.

Leczenie: N-acetylocysteina, forsowana diureza

 

Przypadek 4

3 LETNI CHŁOPIEC Z NIEOBCIĄśONYM WYWIADEM RODZINNYM ZOSTAŁ PRZYJĘTY DO SZPITALA W STANIE OGÓLNYM CIĘśKIM, NIEPRZYTOMNY.

W wywiadzie: przed hospitalizacją wystąpiła infekcja układu oddechowego , w czasie której otrzymywał preparaty kwasu acetylosalicylowego w ilości nie przekraczającej dopuszczalnej dawki dobowej u dorosłych.

W dzień pr ed przyjęciem wystąpiły wymioty, początkowo treścią pokarmową, a następnie brunatnie podbarwione, narastały zaburzenia świadomości.

Odchylenia od normy w badaniu fizykalnym:
reakcja tylko na silne bodźce bólowe, wzmożone napięcie mięśniowe, obustronnie dodatni objaw Babińskiego

Badania dodatkowe:
badania laboratoryjne: amoniak w osoczu-220 umol/l, AspAT- 82 U/L, ALAT- 155 U/L, Wsk.PT-40%, glukoza- 65mg%, Hyb-9,6 g%, WBC- 36 G/L

Rozpoznanie: "ZESPÓŁ REY’A

Leczenie:
terapia przeciwobrzękowa mózgu (mannitol, furosemid, hiperwentylacja mechaniczna, Thiopental)antybiotykoterapia, kroplówki z glukozą, postępowanie przeciwkrwotoczne (świeżo mrożone,osocze, wit.K), preparaty zawierające ornitynę.

Pomimo intensywnego leczenia w drugiej dobie nasiliła się depresja układu nerwowego, doszło doincydentu drgawek klonicznych, napięcie mięśniowe wzrosło, wystąpiła areaktywność źrenic naświatło, wzmożony napęd oddechowy, ciepłota ciała podwyższyła się do 38 stopni.- dzieckowentylowano mechanicznie, którego powikłaniem było zapalenie płuc.

W następnych dniach hospitalizacji pacjent reagował jedynie na cewnik wprowadzony do drzewaoskrzelowego, wątroba powiększyła się, od 4 doby obserwowano anizokorię. Transaminazywzrosły: AspAT do 643 U/L, ALAT do 577 U/L. W 9 dobie zanikła reakcja na drażnienie drzewaoskrzelowego.
W 11 dobie stwierdzono śmieć pnia mózgu........

PEDIATRIA POLSKA 1999,LXXIV,2, 163-165

 

Przypadek 5

12 MIESIĘCZNY CHŁOPCZYK PRZYJĘTY DO SZPITALA W STANIECIĘśKIM Z POWODU WYSTĄPIENIA KRWAWIENIA Z PRZEWODUPOKARMOWEGO: WYMIOTY ŚWIEśĄ KRWIĄ Z OBECNOŚCIĄ SKRZEPÓW.

W wywiadzie: od kilku dni objawy infekcji górnych dróg oddechowych, od 4 dni dziecko otrzymujeparacetamol w dawce adekwatnej do masy ciała, nie przekraczając zalecanej dawki pojedynczej idobowej.

Odchylenia od normy w badaniu fizykalnym:
dziecko niespokojne, blade, z dusznością, osłuchowo nad polami płucnymi rzężenia drobnobańkowe,tętno słabo napięte, przyspieszone, brzuch wzdęty.

Badania dodatkowe:
badania laboratoryjne: HBG-6,5g/dl, RBC-2,4 M/ul, HCT-20%
Gastroskopia: krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka- liczne nadżerki w żołądku, w połowiewysokości i w części przedodźwiernikowej.

Rozpoznanie: OSTRE KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO spowodowane
stosowaniem paracetamolu

Leczenie:
masa krwinkowa, świeżo mrożone osocze, Cyklonamina, EACA, płyny infuzyjne, inhibitor pompyprotonowej, , monitorowano parametry życiowe, kontrolowano bilans płynów, z powodu dołączeniasię zapalenia płuc włączono antybiotyk

Pediatria Polska 1996,LXXI, 5,471-472

 

Źródło:
Wybrane fragmenty z  konferencji prasowej z dnia 2009-05-13"Dziecko nie jest miniaturką dorosłego! Odrębności farmakoterapii u dzieci"
http://www.urpl.gov.pl/lek_bezpieczny/2009_05_lek_bezpieczny.asp
Kategoria: