Polifarmakoterapia u osób starszych a rola farmaceuty

W związku z postępującym rozwojem farmakoterapii, osobom starszym coraz częściej przepisuje się wiele leków jednocześnie. Wybór leku do prowadzenia terapii pacjenta często opiera się na wytycznych terapeutycznych dotyczących konkretnej jednostki chorobowej,  i nie zawsze uwzględnia występowanie  wielochorobowości, szczególnie u osób po 65 r. ż.
Wielochorobowość jest natomiast związana ze zwiększonym korzystaniem z usług medycznych (dwa razy więcej w porównaniu do osób z jedną jednostką chorobową) i zwiększoną liczbą hospitalizacji (trzy razy więcej). Pacjentom z jednocześnie występującymi kilkoma jednostkami chorobowymi przepisuje się w wielu przypadkach kilkanaście leków rekomendowanych przez wytyczne terapeutyczne. Postępowanie takie może być potencjalnie szkodliwe. U chorych mogą wystąpić nasilone działania niepożądane, brak efektu leczniczego lub innego rodzaju powikłania polekowe. Poza tym pacjentom trudno jest także zarządzać tak dużą liczbą leków i właściwie je stosować.

1. Wstęp

         Przepisywanie wielu leków jednemu pacjentowi i polipragmazja stały się jednymi z najważniejszych wyzwań XXI wieku. Badania przeprowadzone wśród pacjentów w Szkocji pokazują, że 20,8% pacjentów z dwoma chorobami otrzymywało od 4 – 9 leków dziennie, a 10,1% otrzymywało 10 lub więcej leków.  Wiadomo, że zjawisko polifarmakoterapii powoduje wzrost prawdopodobieństwa wystąpienia działań niepożądanych, wpływając znacząco na wyniki zdrowotne i zasoby opieki zdrowotnej.  Należy zauważyć, że większości działań niepożądanych można zapobiegać poprzez odpowiedni dobór leku oraz monitorowanie jego zastosowania. U osób starszych działania niepożądane mogą się pojawiać w związku z występowaniem wielu powiązanych ze sobą czynników tj. związane z wiekiem zmiany w organizmie (np. zmieniona czynność nerek i wątroby), wielochorobowość, przepisywanie wielu leków oraz pomyłki związane z przyjmowaniem leków. Podczas gdy polifarmakologia jest opisywana jako przepisywanie czterech lub pięciu leków, w najnowszych opracowaniach na ten temat sugeruje się, iż nacisk powinien być skierowany nie na pojęcie niewłaściwej polifarmakoterapii (niewłaściwe przepisywanie wielu leków) ale na pojęcie optymalnej polifarmakoterapii (właściwe przepisywanie wielu leków) . Mimo, że większość specjalistów opieki zdrowotnej zgadza się z tym, że polifarmakoterapia jest współczesnym wyzwaniem, to do dnia dzisiejszego nie określono na co należy zwrócić szczególną uwagę przy tym zjawisku i jaka jest jego definicja.

2. Działania prowadzące do racjonalnego przepisywania i stosowania wielu leków jednocześnie

         W literaturze opisuje się dwa główne podejścia do zredukowania negatywnych konsekwencji stosowania wielu leków. Pierwsze to działania podczas procesu przepisywania leków, prowadzone głównie przy zastosowaniu programów komputerowych powiązanych z procesem podejmowania decyzji klinicznych opartych na wytycznych. Drugie to działania prowadzone po wypisaniu leków, na zasadzie przeglądu retrospektywnego z użyciem lub bez komputerowego wsparcia. Preferowane są oczywiście działania prewencyjne, podczas których lekarz przepisuje leki po zapoznaniu się z ogólnym stanem zdrowia pacjenta i postawieniem diagnozy, a nie skupia się jedynie na pojedynczej jednostce chorobowej. Jednakże kompleksowość systemu opieki zdrowotnej oraz interwencja wielu lekarzy u  jednego pacjenta pozwala w praktyce na prowadzenie raczej działań związanych ze zmniejszaniem liczby przepisywanych leków lub działań związanych z przeglądem leków już stosowanych. 

Przeglądy lekowe są uważane za skuteczne interwencje, mające na celu zredukowanie niepotrzebnej wielolekowości. Większość z nich jest już dobrze opisana w artykułach naukowych, jednakże implementacja przeglądów lekowych do europejskich  systemów zdrowotnych poszczególnych krajów jest nadal ograniczona. Jako pozytywny przykład wprowadzenia do praktyki przeglądów lekowych dla osób starszych można podać Szkocję. Przeglądy zostały tam zaimplementowane na zasadzie krajowych wytycznych. Dodatkowo pokazano, że finansowanie takiej interwencji jest opłacalne dla zarządzających opieką zdrowotną i dla decydentów. Kluczowym elementem programu było także to wprowadzając go w życie, zaplanowano dodatkowe zatrudnienie dla specjalistów wykonujących przeglądy lekowe i wdrożono innowacyjny sposób szkolenia farmaceutów i lekarzy, który kładł nacisk na współpracę między tymi dwoma zawodami.  Przewodnik po programie, z którym można zapoznać się na stronie :http://www.polypharmacy.scot.nhs.uk/, został zbudowany z uwzględnieniem danych ekonomicznych zbieranych podczas przeglądów. Wykazano, że po interwencji lekarza i farmaceuty, liczba leków przyjmowanych przez pacjentów została zredukowana, a leki wycofane z terapii były lekami o tzw. wysokim ryzyku stosowania. (tzn. takimi, które powodowały większe prawdopodobieństwo hospitalizacji pacjentów). Szkockie wytyczne zostały przygotowane przez lekarzy geriatrów, farmaceutów oraz  lekarzy internistów zarówno ze szpitala jak i z podstawowej opieki zdrowotnej. Opisują one proces przeglądów lekowych składający się z siedmiu kroków w tym m.in. z ogólnej oceny stanu zdrowia chorego w kierunku wskazań do zastosowania danego leku/leków, oceny skuteczności leków, sprawdzenia działań niepożądanych, oraz rozmowy z pacjentem na temat przyjmowanych przez niego leków. Przeglądy lekowe są najczęściej prowadzone przez farmaceutów i lekarzy POZ, ale także przez farmaceutów i pielęgniarki w zakładach opiekuńczo-leczniczych oraz klinicystów i farmaceutów klinicznych w szpitalach. Pierwszeństwo przeglądów lekowych mają ci pacjenci, u których zauważa się największe ryzyko wystąpienia szkodliwych działań leków oraz ci, którzy już poprzednio trafili do szpitala z powodu powikłań polekowych. 

3. Projekt SIMPATHY i rola farmaceutów

         Biorąc pod uwagę potrzebę poprawy zjawiska niewłaściwej polifarmakoterapii w krajach UE,  dwa lata temu uruchomiono projekt SIMPATHY  - "Stimulating Innovation Management of  Polypharmacy and Adherence in the Elderly", który jest finansowany przez Komisję Europejską z funduszy Programu Zdrowie UE na lata 2014 - 2020. Projekt jest prowadzony przez konsorcjum 10 instytucji z krajów UE (http://www.simpathy.eu/the-consortium, w tym z Polski  (Uniwersytet Medyczny w Łodzi). Jego celem jest  stymulowanie i wsparcie innowacji w Europie w zakresie zarządzania polifarmakoterapią i stosowaniem się do zaleceń lekarza osób starszych, ze szczególnym uwzględnieniem osób, z niewłaściwie prowadzoną polifarmakoterapią. Warto podkreślić fakt, że w projekcie współpracują ze sobą lekarze oraz farmaceuci z różnych krajów przy tworzeniu optymalnych narzędzi do zarządzania zjawiskiem polifarmakoterapii. Więcej na temat przebiegu projektu można się dowiedzieć na stronie dedykowanej SIMPATHY : http://www.simpathy.eu/ 

Mimo, że zjawisko wielolekowości  i wielochorobowości u osób starszych jest znane od dawna, do dzisiaj nie opracowano kompleksowych wytycznych reagowania na problemy tego typu u pacjentów powyżej 65 r.ż  Projekt SIMPATHY ma m.in. przyczynić się do stworzenia przewodnika polifarmakoterapii, który będzie zawierał narzędzia pomocne do wdrożenia właściwego zarządzania lekami u osób starszych, niezależnie od systemu opieki zdrowotnej danego kraju UE.

4. Podsumowanie

         Niniejszy artykuł nie wyczerpuje oczywiście tego złożonego zagadnienia jakim jest bezpieczne stosowanie leków u osób starszych,  ale sygnalizuje jedynie, że problem ten jest przedmiotem zainteresowania wielu osób. Pokazuje także, że rola farmaceutów w eliminowaniu zagrożeń jakie niesie za sobą niewłaściwa polifarmakoterapia jest bardzo istotna.  Projekt SIMPATHY jest natomiast jednym z przykładów wspólnej pracy lekarzy i farmaceutów nad rozwiązaniami, które mają na celu zwiększenie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leków przez osoby starsze.  

Opracowanie
mgr farm. Ewa Zygadło

na podstawie
EAHP Statement 6: Education and Research

  1. Alpana Mair, Healthcare Quality and Strategy Directorate, Scottish Government I Edinburgh Scotland, Edinburgh, UK
  2. Fernando Fernandez-Llimos, Faculty of Pharmacy, Institute for Medicines Research (iMed.ULisboa), University of Lisboa, Lisboa, Portugal
  3. SIMPATHY Consortium (http://www.simpathy.eu/the-consortium