Rola farmaceuty w żywieniu pozajelitowym

Rola farmaceuty w żywieniu pozajelitowym - doświadczenia wybranych krajów Unii Europejskiej (Francja, Hiszpania)

  1. Wstęp
  2. Farmacja szpitalna - zmiany
  3. Sporządzanie leków
  4. Hiszpania i Francja - szkolenie i rola farmaceutów szpitalnych w żywieniu klinicznym
  5. Podsumowanie

 

1. Wstęp

Temat żywienia pozajelitowego jest zagadnieniem bardzo szerokim i obejmującym żywienie pacjenta zarówno w warunkach szpitalnych jak i w domu (hospitalizacja domowa). Kraje UE mają różne doświadczenia w prowadzeniu żywienia pozajelitowego, ale wspólnym mianownikiem wszystkich krajów jest to, że od lat 80-tych XX w. farmaceuci odgrywają ważną rolę w zespołach żywienia pozajelitowego. W niniejszym artykule chciałam skupić się głównie roli farmaceuty w żywieniu klinicznym w Hiszpanii i we Francji. Dlaczego wybrałam te dwa kraje? Dlatego, że 10 lat temu zakończył się w Polsce duży program szkoleniowy dotyczący zarządzania lekiem w opiece zdrowotnej, prowadzony ze środków Unii Europejskiej "Tempus-Phare", w którym uczestniczyli, oprócz polskich farmaceutów, lekarzy i dyrektorów szpitali, także farmaceuci z aptek szpitalnych m.in. z Hiszpanii i z Francji. To właśnie w tych krajach, często po raz pierwszy, nasi farmaceuci szpitalni odbywali wizyty lub staże ucząc się nowej aktywności farmaceutów szpitalnych jaką jest m.in. sporządzanie mieszanin do żywienia pozajelitowego. Te wizyty zaowocowały później tworzeniem pierwszych pracowni żywienia pozajelitowego w szpitalach biorących udział w projekcie.

2. Farmacja szpitalna – zmiany

Na przestrzeni ostatnich 20-30 lat systemy tradycyjne w jakich funkcjonowały apteki szpitalne zaczęły się zmieniać. Dziś większość krajów UE koncentruje swą uwagę głównie na bezpieczeństwie pacjenta, także w dziedzinie żywienia pozajelitowego. Oczywiście nadal bardzo ważna jest sprawa bezpieczeństwa leku, czyli wszystkiego tego, co jest związane z tradycyjnymi zadaniami apteki takimi jak zakup, przechowywanie, produkcja i dystrybucja leków. Ale dodatkowo w szpitalach powstały pracownie żywienia pozajelitowego, pracownie cytostatyków, różnego rodzaju komitety np. terapeutyczny, antybiotykoterapii, zakażeń wewnątrzszpitalnych itp., które mają na celu czuwanie nad właściwym doborem leków oraz bezpieczeństwem pacjenta. Bardzo dynamicznie rozwinęła się także informacja o leku w postaci ośrodków informacji o leku w aptekach szpitalnych , które świadczą usługi w zakresie farmakoterapii w oparciu o uznane specjalistyczne bazy danych i prowadzą szkolenia dotyczące leków zarówno dla kadry lekarskiej jak i pielęgniarskiej oraz studentów.

Znaczące zmiany, które obserwujemy od końca lat 70-tych do chwili obecnej to zupełne przeformułowanie roli farmaceuty szpitalnego z farmaceuty skoncentrowanego na bezpieczeństwie leku do farmaceuty skoncentrowanego na bezpieczeństwie pacjenta. Ta zmiana roli farmaceuty doprowadziła do bardzo dużego wzrostu zatrudnienia w aptekach szpitalnych na przełomie lat 90-tych i roku 2000. Uważa się bowiem, że obecność farmaceuty jest kluczowa wszędzie tam, gdzie mamy do czynienia z usługami farmaceutycznymi, obojętnie czy jest to jednostka publiczna czy prywatna. Nie jest ważna struktura własnościowa danej placówki, ale to czy ma ona podpisany kontrakt z NFZ-tem i czy dysponuje środkami publicznymi na leczenie pacjentów. Chodzi o to żeby, z jednej strony farmaceuta był gwarantem odpowiedniej dyscypliny budżetowej, by leki zamawiane do szpitala były właściwie wybrane, a wybór odpowiednio uzasadniony, a z drugiej, chodzi o to by farmaceuta rozwijał swoje umiejętności kontaktu z pacjentem, z lekarzami, z pielęgniarkami w zakresie szeroko rozumianej farmakoterapii.

Te zmiany stały się faktem. W wielu krajach UE apteka szpitalna nie jest traktowana jako dział czy jednostka oderwana od reszty, ale jako oddział szpitalny. Dlatego mówi się: oddział apteki szpitalnej, a nie apteka szpitalna - by podkreślić, że apteka jest częścią funkcjonalną szpitala również od strony klinicznej, a nie tylko administracyjnej. Oczywiście takie usytuowanie apteki powoduje, że kontakt farmaceutów z lekarzami i pielęgniarkami jest dużo łatwiejszy, a farmaceuta może lepiej wykorzystać swoją wiedzę i umiejętności. Rola farmaceuty w tym nowym systemie jest bardzo złożona, ponieważ realizuje on działania różnego typu: nie tylko konsultacyjne, nie tylko administracyjne, ale również technologiczne i naukowe.

Bardzo zmieniła się także na przestrzeni lat technologia produkcji leków w aptece. Mamy tu do czynienia nie tylko z tradycyjną recepturą czy recepturą jałową, ale również z produkcją mieszanin do żywienia pozajelitowego, mieszanin cytostatyków i specjalnych leków podawanych dożylnie, które nie mogą być przygotowywane na oddziałach. Mamy także do czynienia w niektórych aptekach z monitorowaniem stężeń leków.

3. Sporządzanie leków

Jeżeli chodzi o sporządzanie leków to prawie wszystkie szpitale w Unii Europejskiej zajmują się sporządzaniem mieszanin leków cytostatycznych. Bardzo często działania te są scentralizowane, w aptece lub na oddziałach szpitalnych, w odpowiednich warunkach i zawsze pod nadzorem farmaceuty. Ważną rolę w aktywności farmaceutów szpitalnych odgrywa także żywienie pozajelitowe. Receptura zwykła i aseptyczna zajmuje także nadal istotne miejsce w tej „produkcji szpitalnej”. Jeszcze do niedawna duże szpitale w Hiszpanii i we Francji żywienie pozajelitowe i mieszanki cytostatyków sprzedawały na zewnątrz, do innych, mniejszych szpitali. Jednakże wprowadzenie obostrzeń ustawowych w zakresie produkcji leków w szpitalu spowodowało, że apteki szpitalne w tych krajach nie mogą już takiej sprzedaży prowadzić.

4. Hiszpania i Francja – szkolenie i rola farmaceutów szpitalnych w żywieniu klinicznym

Obecnie, odpowiednie odżywianie pacjentów uważane jest za niezbędną terapię w czasie hospitalizacji. Nadzór nad zdrowym i zrównoważonym sposobem odżywiania jest podstawowy dla stanu zdrowia każdego chorego. Mówiąc o odżywianiu mamy także na myśli odpowiednie żywienie do i pozajelitowe. To ostatnie stało się prawdziwą domeną specjalizacji dla farmaceutów szpitalnych i pomogło w zintegrowaniu farmaceuty z ekipą medyczną odpowiedzialną za leczenie pacjentów na oddziałach szpitalnych. W Hiszpanii program 4-letniej specjalizacji z farmacji szpitalnej wprowadzono w 1978 roku. Specjalizacja ta odbywa się w szpitalach wg bardzo dobrze przygotowanego programu, w którym m.in. duża wagę przywiązuje się do 6-cio miesięcznego szkolenia z zakresu żywienia, w tym szczególnie żywienia pozajelitowego. Zagadnienia jakie musi opanować w tym czasie farmaceuta-rezydent (czyli specjalizujący się z zakresu farmacji szpitalnej) to m.in. procesy biochemiczne zachodzące podczas żywienia, metody oceny stanu odżywienia pacjenta, procesy patologiczne, w których rekomendowane jest sztuczne żywienie, obliczanie zapotrzebowania na składniki odżywcze, skład mieszanin odżywczych służących do przygotowania odpowiedniej diety, techniki przygotowywania i kontroli mieszanin żywienia do i pozajelitowego. Podobnie jest we Francji. Farmaceuta szpitalny zaczyna szkolenie na 5 roku farmacji, a następnie kontynuuje je w 4-letnim cyklu szkoleniowym podyplomowym jako specjalizację z farmacji szpitalnej. Osiągnięcie przez farmaceutę celów szkoleniowych poprzez nabycie odpowiedniej wiedzy i umiejętności w zakresie żywienia chorego prowadzi do wzmocnienia pozycji farmaceuty w szpitalu oraz lepszej integracji ze środowiskiem lekarskim i pielęgniarskim. Żywienie pozajelitowe jako jeden z podstawowych obszarów farmacji klinicznej rozwinęło się w Hiszpanii w latach 80-tych, a we Francji nieco wcześniej. Farmaceuci wnieśli do tej dziedziny wiele ważnych elementów, zarówno w aspekcie technicznym – czyli przygotowywania mieszanin jak i w aspekcie farmakologicznym. Obecnie farmaceuta szpitalny zajmujący się żywieniem klinicznym może rozwijać się w trzech następujących gałęziach: a) opieki nad chorym, b) szkoleniach i c) badaniach.

  • Opieka nad chorym

    W procesie leczenia żywieniowego zadania farmaceuty pozostają takie same jak w przypadku stosowania leków. Wyróżnić możemy tu 4 etapy: przepisanie żywienia, przygotowanie i dyspensowanie, podanie i monitorowanie, biorąc pod uwagę fakt, że jest w to zaangażowana interdyscyplinarna grupa specjalistów. Mając na uwadze powyższe, w żywieniu klinicznym należy kierować się wszystkimi zasadami bezpieczeństwa takimi jak przy stosowania leków. Kompetencje farmaceuty w podstawowej terapii żywieniowej są szczególnie przydatne w trzech etapach krytycznych stosowania tej terapii: 1) przygotowywaniu i znajomości mieszanin do żywienia, 2) doświadczenia klinicznego i 3) kryteriów farmakoekonomicznych.

  • Działalność szkoleniowa

    Interdyscyplinarne grupy zajmujące się żywieniem powinny angażować się w działania szkoleniowe. Farmaceuta może odegrać na tym polu bardzo ważną rolę, szczególnie w dziedzinie przygotowywania mieszanin, sprzętu używanego do tego rodzaju „produkcji” oraz podawania mieszanin i innych leków oraz możliwych interakcji. Często, szczególnie w przypadku nowych diet i mieszanin żywieniowych, stajemy przed faktem braku wystarczającej lub mało wiarygodnej informacji klinicznej. Ważne jest aby w takich przypadkach współpraca pomiędzy lekarzem, a farmaceutą była częsta, a obserwacja chorego wnikliwa.

    Kolejnym ważnym zadaniem farmaceuty jest przekazywanie informacji na temat żywienia pacjentowi, szczególnie jeżeli chodzi o kontynuację leczenia w warunkach domowych. Bardzo ważne jest przygotowanie praktyczne pacjenta od strony podawania mieszaniny w domu, na co należy zwrócić szczególną uwagę oraz co zrobić w przypadku wystąpienia problemów związanych z podawaniem takiej mieszaniny.

    Aby umożliwić farmaceucie wykonywanie powyższych zadań Hiszpańskie Stowarzyszenie Farmaceutów Szpitalnych uruchomiło serię kursów i studia podyplomowe w zakresie żywienia klinicznego, a także szkoleń dla szkolących. Rozporządzenie - Real Decreto z 2003 roku (1277/2003) dotyczące funkcjonowania szpitali i placówek medycznych, ustanowiło oficjalnie, że farmaceuta szpitalny jest jedną z kluczowych osób – członków komitetu ds. żywienia i dietetyki.

  • Badania
    Jeżeli chodzi o prace badawcze prowadzone przez lub z udziałem farmaceutów szpitalnych, to można stwierdzić na podstawie przeglądu literatury naukowej z ostatnich pięciu lat, że jest to działalność stosunkowo słabo rozwinięta. W czasopismach naukowych nt. farmacji szpitalnej oraz żywienia spotykamy nadal niewiele doniesień farmaceutów z tego zakresu. Sytuacja trochę się jednak zmienia, ponieważ coraz częściej pojawiają się prace nt. opieki farmaceutycznej w żywieniu pacjenta. Poza tym np. Hiszpańskie Stowarzyszenie Farmaceutów Szpitalnych prowadzi kilkanaście projektów badawczych, które mają za zadanie potwierdzić wagę działalności klinicznej farmaceuty w żywieniu chorego.

5. Podsumowanie

Podsumowując, można powiedzieć z dużym przekonaniem i w oparciu o istniejące publikacje, że farmaceuta szpitalny może mieć wpływ na poprawę zdrowia pacjenta poprzez dzielenie się swoją wiedzą oraz doświadczeniem w zakresie żywienia klinicznego. Potrafi ocenić stopień odżywienia pacjenta i zaproponować indywidualne podejście do leczenia żywieniowego. Co w konsekwencji może pozwolić na otrzymanie lepszych wyników leczenia w przypadku pacjenta niedożywionego. Żywienie kliniczne, działalność tradycyjnie przypisana do aptek szpitalnych, powinno być stosowane jako sprawdzone narzędzie w opiece farmaceutycznej nad pacjentem hospitalizowanym. Pacjenci wymagający leczenia żywieniowego są w większości poddani leczeniu różnymi lekami, a więc ze swej definicji są grupą ryzyka i pacjentami kwalifikującymi się do prowadzenia opieki farmaceutycznej.

mgr farm. Ewa Zygadło
Centrum Informacji o Leku

www.leki-informacje.pl

Źródła:
1. Zygadło E., Zadania i organizacja pracy farmaceuty oraz apteki szpitalnej we Francji, Hiszpanii i Belgii, 3-6, Szpital i jego apteka. Wyzwania 2009 – IMS Poland, dodatek do Pulsu Medycyny, styczeń 2009
2. Samaniego-Sanchez C., Perfil del farmaceutico en el ambito de la farmacia, Ars Pharm, Vol.51 suplemento 2;435-442, 2008
3. Calvo M.V. i Cardona D., Atencion farmaceutica en pacientes que requieren soporte nutricional, Farm Hosp 2006; 30;53-58
4. Rey JB, Parenteral nutrition: practical aspects and role of the pharmacist in clinical nutrition, J Pharm Clin 2010; 29(1): 31-4