Zgłaszanie niepożądanych działań leków - wskazówki

Wydział Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych

Wstęp

Zgodnie z obowiązującym prawem:

  • ustawa z dnia 6 września Prawo farmaceutyczne (Dz.U. Nr 126 z dn. 31.10.2001 r.)
  • ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza z (Dz.U.Nr 21 z dn. 13.03.2002 r.)
  • rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 lutego 2003 r. w sprawie monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych (Dz.U. Nr 43 z 19.03.2003 r.)

W systemie zbierania danych o powikłaniach polekowych powinny uczestniczyć osoby wykonujące zawody medyczne – lekarze medycyny, lekarze stomatologii, lekarze weterynarii, farmaceuci, pielęgniarki i położne.

Poniższe opracowanie ma na celu:

  • uświadomienie wagi zbierania informacji o niepożądanych działaniach leków (ndl)
  • zrozumienie jakie dane i w jaki sposób zgłaszać
  • opisanie metod zgłaszania raportów i minimalnych wymagań jakim podlega
  • zgłaszanie przypadków powikłań polekowych.

Jak powstał system zbierania niepożądanych działań leków?

Impulsem do stworzenia systemu zbierania ndl była tragedia talidomidowa na początku lat 60-tych ubiegłego wieku.
Ośrodek Monitorowania Działań Ubocznych Leków powstał w 1971 r., powołany przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej.
Od początku działał w ramach WHO Programme for International Drug Monitoring, będąc polskim ośrodkiem narodowym.
Obecnie jednostka pracuje w ramach Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych jako Wydział Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych.

Kto powinien zgłaszać opisy przypadków ndl ?

Zgodnie z obowiązującymi przepisami w zgłaszaniu ndl powinni brać udział lekarze, farmaceuci i pielęgniarki i położne.
W Polsce zgłaszaniem powikłań polekowych zajmowali się prawie wyłącznie lekarze medycyny. Główną rolę powinni pełnić lekarze rodzinni, jako osoby mogące „całościowo” przyjrzeć się swoim pacjentom, zebrawszy informacje o wszelkich zalecanych przez specjalistów terapiach oraz o produktach, jakie chorzy zdecydowali się przyjmować w ramach samoleczenia.
Nie są honorowane raporty od pacjentów, nie potwierdzone prze lekarza sprawującego opiekę nad chorym.
Lista osób uprawnionych do zgłaszania ndl obejmuje:

  • lekarzy medycyny
  • lekarzy stomatologii
  • lekarzy weterynarii
  • mgr farmacji
  • pielęgniarki i położne.

Wydział Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych zbiera dane o produktach leczniczych przeznaczonych do leczenia ludzi, Wydział Produktów Leczniczych Weterynaryjnych zajmuje się nadzorem nad bezpieczeństwem farmakoterapii w odniesieniu do zwierząt.
Wydział zbiera raporty nie tylko od indywidualnych osób, ale także od wytwórców produktów leczniczych. Zobowiązani są oni przez prawo do przekazywania opisów przypadków powikłań polekowych, jakie wystąpiły w związku ze stosowaniem wytwarzanych przez nich produktów.
Oprócz pojedynczych raportów zobowiązani są oni do składania, w określonych przez Rozporządzenie ramach czasowych, okresowych raportów o bezpieczeństwie produktu leczniczego (Periodic Safety Update Report-PSUR).

Dlaczego potrzebny jest nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii, po uzyskaniu pozwolenia na wprowadzenie do obrotu produktu leczniczego ?

Wprowadzenie produktu leczniczego na rynek poprzedzają badania kliniczne. Badania takie toczą się z udziałem stosunkowo niewielkiej liczby chorych – średnio 1 500 dla nowych leków. Natomiast po wprowadzeniu produktu do obrotu lek ordynowany jest milionom pacjentów. Trzeba pamiętać o tym, że badania kliniczne prowadzone są w szczególnych warunkach, odbiegających od codziennej praktyki lekarskiej. Trwają zbyt krótko by obserwować odlegle skutki wpływu substancji leczniczej na organizm. W badaniach klinicznych można wykryć ndl występujące często i zwykle te, które można tłumaczyć mechanizmem działania leku.
Natomiast działania niepożądane występujące rzadko, reakcje wynikające z interakcji lekowych lub interakcji z żywnością, reakcje, których nie można wytłumaczyć mechanizmem działania leku są praktycznie wykrywane dopiero wówczas, gdy lek znajduje się w obrocie i to przez dłuższy czas.
Produkt leczniczy stosują wówczas wszystkie grupy chorych, w tym ludzie starsi, dzieci, chorzy ze współtowarzyszącymi chorobami, osoby o różnych nawykach żywieniowych, różnej aktywności fizycznej, narażeni na różne dodatkowe czynniki środowiskowe, obciążeni specyficznymi czynnikami ryzyka, mający różne nałogi itd.

Jak nadzorować bezpieczeństwo produktów leczniczych obecnych na rynku ?

Podstawowym sposobem jest obserwacja i zgłaszanie ndl. W tym celu można posłużyć się formularzem –„żółtą kartą” opracowaną przez Wydział lub międzynarodową kartą CIOMS (formularz do zgłaszania pojedynczych przypadków niepożądanych działań produktów leczniczych, opracowany przez Radę Międzynarodowych Towarzystw Medycznych CIOMS - Council for International Organizations of Medical Sciences) - w wersji polskiej lub angielskiej.

Wzory formularzy do zgłaszania opisów przypadków powikłań farmakoterapii stanowią załącznik do Rozporządzenia. Obok powyższych formularzy ważne są wszystkie przygotowane inaczej (w tym formularze przygotowane przez podmioty odpowiedzialne), pod warunkiem, że zawierają niezbędne dane.
Nadesłane raporty oceniane są pod względem formalnym (kompletność zamieszczonych danych) i merytorycznym. W zespole Wydziału analizowany jest związek przyczynowo skutkowy między opisaną reakcją a produktem leczniczym podejrzanym o jej wywołanie. Wszystkie raporty dotyczące przypadków, w których nie można wykluczyć związku między zastosowanym produktem a reakcją wpisywane są do bazy danych Wydziału i – po uprzednim zakodowaniu – przesyłane są do centralnej bazy danych Światowej Organizacji Zdrowia znajdującej się w Szwecji - w Uppsali. W ten sposób Polska uczestniczy w międzynarodowym programie WHO Programme for International Drug Monitoring.

Szczególną uwagę zwraca się na wychwycenie dotychczas nie zaobserwowanych ndl oraz poszerzenie wiedzy o znanych ndl
Poznanie spectrum niepożądanych działań danego produktu leczniczego pozwala na porównanie jego wartości w stosunku do innych, stosowanych w leczeniu tej samej jednostki chorobowej

Schemat przekazywania informacji

  1. Wypełnienie formularza
  2. Przesłanie opisu ndl do Wydziału Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych
  3. Ocena karty pod względem formalnym oraz zakwalifikowanie rodzaju zgłoszonej reakcji (ciężka, nie oceniona jako ciężka, znana, nowa)
  4. Nadanie kolejnego numeru nadesłanemu raportowi – w ramach prowadzonej przez Wydział ewidencji
  5. Ocena związku przyczynowo-skutkowego (m.in. przeglądanie piśmiennictwa w poszukiwaniu podobnych przypadków)
  6. Wprowadzenie raportu do bazy danych Wydziału
  7. Przesłanie raportu do centralnej bazy danych Światowej Organizacji Zdrowia w Uppsali
  8. O ile zachodzi taka konieczność – uaktualnienie informacji o leku (ograniczenie wskazań, dodanie informacji o nowych ndl, zmianach w dawkowaniu, ostrzeżeniach, przeciwwskazaniach do stosowania dla poszczególnych grup pacjentów).
  9. W szczególnych sytuacjach - komunikat do fachowych pracowników ochrony zdrowia.

W razie konieczności Urząd Rejestracji podejmuje kroki by produkt stosowany był w sposób ograniczający do minimum zagrożenia związane z terapią i z osiągnięciem maksymalnych korzyści dla chorego.
W tym celu w zależności od sytuacji:

  • podaje się do wiadomości informacje o nowych ndl poprzez dodanie ich opisu do ulotki dla pacjenta
  • zmniejsza się zalecane dawkowanie
  • dodaje się ostrzeżenia ograniczające stosowanie u określonych grup chorych lub rozszerza się przeciwwskazania, eliminując dane grupy chorych z terapii itd.

Zdarzają się przypadki wycofania produktu z lecznictwa, gdy zagrożenia wynikające z jego stosowania przeważają nad korzyściami z terapii.

Ważnym aspektem nadzoru nad bezpieczeństwem stosowania leków jest szybkie informowanie fachowych pracowników ochrony zdrowia o nowych danych istotnych dla terapii.

Przykłady niepożądanych działań produktów leczniczych wykrytych dzięki raportom dotyczącym powikłań polekowych

Wigabatryna i ograniczenie pola widzenia
Wigabatryna jest lekiem przeciwpadaczkowym, została zarejestrowana do leczenia padaczki nie poddającej się terapii innymi lekami. W drugiej połowie lat 90-tych zaczęły napływać informacje o pojedynczych przypadkach ograniczenia pola widzenia u chorych przyjmujących lek od dwóch, trzech lat.
W informacji o leku zalecono zmniejszenie dawek, ograniczono wskazania, zamieszczono dodatkowe ostrzeżenia i zalecania.

Kava-kava – uszkodzenia wątroby
Preparat roślinny szeroko stosowany w krajach europejskich w stanach napięcia i zmęczenia. Po wykryciu przypadków ciężkich uszkodzeń wątroby, w tym zapalenia wątroby, marskości i niewydolności wątroby preparaty zawierające kava-kava wycofano z obrotu w Niemczech i Szwajcarii. Agencje rejestracyjne w Wielkiej Brytanii, Kanadzie i USA skierowały listy do konsumentów ostrzegające o możliwości uszkodzenia wątroby. Polskie władze rejestracyjne przeprowadziły ocenę stosunku korzyści do ryzyka stosowania preparatów zawierających kava-kava lub kawainę i zdecydowały o wycofaniu tych leków z obrotu w Polsce.

Ceriwastatyna-rabdomioliza
Po stwierdzeniu, że przypadki rabdomiolizy występują częściej po ceriwastatynie niż po innych lekach tej grupy, w pierwszej kolejności ograniczono dawkowanie, zwrócono uwagę na niekorzystne interakcje z pochodnymi kwasu fibrowego, szczególnie z gemfibrozylem.
W sierpniu 2001 r. produkt na wniosek wytwórcy został wycofany z lecznictwa.

Cizaprid – zaburzenia rytmu serca
Cizaprid może powodować powikłania kardiologiczne – zwiększenie odstępu QT w obrazie ekg, szczególnie w wyniku interakcji z niektórymi lekami.
W związku z tym w Polsce , jak i w wielu innych krajach zdecydowano o ograniczeniu wskazań, Komisja Rejestracji wystosowała komunikat publikowany w „Gazecie Lekarskiej” zawierający przypomnienie o potencjalnym ryzyku wystąpienia zaburzeń rytmu typu torsade de pointes oraz zwrócenie uwagi na niekorzystne interakcje z innymi produktami.

Dlatego jeżeli podejrzewasz, że lek spowodował powikłania – prosimy o wypełnienie formularza „żółtej karty”
W szczególny sposób zależy nam na przesłaniu informacji o dotychczas nieznanych i ciężkich ndl

Formularze o niepożądanych działaniach leków prosimy przesyłać na adres:
Wydział Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych
Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych.
ul. Ząbkowska 41
03-736 Warszawa
tel. (022) 49 21 300 oraz (022) 49 21 301; fax (022) 49 21 309

Co to jest niepożądane działanie leku (NDL) ?

Działaniem niepożądanym produktu leczniczego – jest każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego, występujące podczas stosowania dawek zalecanych w leczeniu chorób, w celach profilaktycznych, diagnostycznych lub modyfikacji funkcji fizjologicznych.
Definicja ta nie odnosi się do mechanizmu powstawania niepożądanego działania leku, obejmuje więc także reakcje alergiczne, idiosynkrazje, jak też interakcje pomiędzy różnymi lekami.

Niepożądane działanie leku typu A („drug actions”)

Reakcje zależne od właściwości farmakologicznych leku, od podanej dawki, możliwe do przewidzenia. Czynniki takie jak podeszły wiek, stan zdrowia, współtowarzyszące choroby, ciąża mogą mieć wpływ na wystąpienie objawu. Można je zmniejszyć lub wyeliminować przez zmniejszenie dawki. Część ndl typu A wynika z wielokierunkowego działania produktu leczniczego.Przykłady:

  • nadmierne obniżenia ciśnienia tętniczego po stosowaniu preparatów na nadciśnienie
  • kaszel po inhibitorach konwertazy angiotensyny
  • zaburzenia widzenia (niebieskie barwy) po sildenafilu
  • ból głowy po lekach rozszerzających naczynia krwionośne np. azotanach

Niepożądane działanie leku typu B („patient reactions”)

Reakcje niezależne od dawki, zwykle o mechanizmie immunologicznym, rzadko występujące, ale często ciężkie, w tym zagrażające życiu.
Należą do nich reakcje alergiczne, które mogą być:

  • ostre i przenoszone przez immunoglobuliny typu IgE lub IgG (wstrząs anafilaktyczny, reakcje skórne)
  • wynikiem procesów autoimmunologicznych (układowy toczeń rumieniowaty)
  • reakcją typu Arthusa, przenoszoną przez immunoglobuliny IgG i IgM (do tej grupy należy choroba posurowicza)
  • wynikiem dziedzicznych skłonności czy cech np. deficyt dehydrogenazy glukozo-6 fosforanowej, nietypowy metabolizm, kumulacja toksycznych metabolitów.

Przykłady:

  • anemia aplastyczna po chloramfenikolu
  • agranulocytoza po metamizolu
  • wstrząs anafilaktyczny po penicylinie
  • żółtaczka po amoksycylinie z kwasem klawulanowym
  • pokrzywka po ampicylinie
Różnice pomiędzy powyższymi typami NDL
typ A typ B
możliwe do przewidzenia nieprzewidywalne
zwykle zależne od dawki rzadko zależne od dawki
występują często występują rzadko
rzadko są powodem zgonu związane z wyższą w stosunku do typu A częstością zgonów
zmniejszone nasilenie lub zwykle wymagają przerwania podawania
ustąpienie po zmniejszeniu dawki  

Niepożądane działanie typu C („not true drug reactions”)

Występuje z większą częstośc ą u osób leczonych danym produktem ale dla konkretnego pacjenta trudno wykazać czy to farmakoterapia była przyczyną wystąpienia reakcji
Przykład:
Choroba zakrzepowa występująca u kobiet zażywających doustne środki antykoncepcyjne. Badania epidemiologiczne wykazały, że stosowanie pigułek antykoncepcyjnych zwiększa ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowej, ale w przypadku indywidualnej pacjentki nie można udowodnić, że środek antykoncepcyjny spowodował chorobę („związek przyczynowy” a nie „powód”).

Niepożądane działanie typu D (opóźnione działanie)

Działanie występujące po długim czasie od początku leczenia, a nawet po jego zakończeniu
Przykład:

  • nowotwory narządów rodnych u kobiet, których matki w czasie ciąży leczone były stilbestrolem
  • choroba Creutzfelda-Jacoba u pacjentów leczonych hormonem wzrostu pochodzenia naturalnego
  • działanie teratogenne np. izotretinoiny, talidomidu, leflunomidu
  • rzekomobłoniaste zapalenie jelit po antybiotykoterapii

Niepożądane działania leków można też podzielić na subiektywne, to znaczy takie, których otoczenie nie widzi – np. ból głowy i obiektywne, łatwe do zaobserwowania.

Ten sam podział odnosi się zarówno do leków syntetycznych jak i do produktów pochodzenia naturalnego.

Z praktycznego punktu widzenia najważniejsze jest rozgraniczenie czy daną reakcję można przewidzieć czy nie.

Niepożądane działanie leku a niepożądane zdarzenie natury medycznej

Często terminy te stosowane są zamiennie, ale nie oznaczają one tego samego.

Zdarzenie niepożądane (adverse event)

Jest to reakcja/objaw natury medycznej, która występuje podczas leczenia chorego produktem leczniczym, niezależnie od istnienia lub braku związku przyczynowego ze stosowanym leczeniem.

Reakcja niepożądana (niepożądane działanie leku)

W odróżnieniu od zdarzenia niepożądanego charakteryzuje się tym, że istnieje podejrzenie o związek przyczynowy między lekiem a jej wystąpieniem, tzn. że związek taki został uznany za możliwy przez zgłaszającego lub przeglądającego zgłoszenie fachowego pracownika opieki zdrowotnej. na ogół wskazuje, że zgłaszający uważa taki związek za możliwy, chyba, że w zgłoszeniu jednoznacznie zaznaczono opinię odmienną.

Przykład:
Jeżeli chory złamie nogę w czasie leczenia, to należy sprawdzić czy produkt leczniczy nie powoduje zaburzeń równowagi, spadku ciśnienia i związanych z tym zawrotów głowy, czy nie wpływa niekorzystnie na gospodarkę mineralną organizmu. Jeżeli wyeliminuje się możliwość takich działań, to można przypuszczać, że złamanie kończyny nie miało związku z terapią.

Jakiego typu informacje zbiera wydział monitorowania niepożądanych działań produktów leczniczych ?

Wydział zbiera informacje o działaniach niepożądanych. Formularz wypełnia lekarz, w przypadku podejrzenia, że stosowana terapia miała związek z obserwowaną niepożądaną reakcją.
Nawet jeżeli zgłaszający ma wątpliwości czy taki związek istniał – bardzo prosimy o nadesłanie raportu –mimo tych wątpliwości.
Jeżeli pacjent leczony był kilkoma produktami leczniczymi lekarz nie ma obowiązku zaznaczyć, który z leków uważa za przyczynę wystąpienia powikłania.

Jak rozpoznać niepożądane działanie leku ?

Chory może powiedzieć lekarzowi o objawach jakich doświadcza od momentu rozpoczęcia stosowania nowego leku.
Niektórych objawów chory może sam nie zauważyć np. zmiany nastroju. Może także uważać, że dana reakcja nie ma nic wspólnego z leczeniem i z tego powodu nie informować o niej lekarza. Są też objawy, o których chory mówi niechętnie (np. zaburzenia seksualne, stany lękowe) i tylko dobry kontakt z lekarzem stwarza szansę uzyskania takich danych. Lekarz powinien pamiętać o możliwości wystąpienia ndl i uprzedzić o tym pacjenta , a także prosić o kontakt gdyby jakieś objawy chorego zaniepokoiły.
Szczególnie istotne jest uwrażliwienie pacjenta na reakcje z pozoru błahe, mogące sygnalizować rozwijanie się poważnych zaburzeń np. świąd skóry (żółtaczka), bóle mięśniowe i zmiana zabarwienia moczu (rabdomioliza). W razie znanych zagrożeń, których pojawienie się można przewidzieć i zapobiec ich dalszemu rozwojowi należy zalecić dodatkowe kontrole – o ile takie rozwiązanie ma sens np. morfologia, badanie okulistyczne, ekg itp.
Własne obserwacje i inicjatywa ze strony lekarza by uzyskać od pacjenta informacje ma zasadnicze znaczenie. Należy także pamiętać o preparatach, które chory zażywa z własnej inicjatywy, dostępnych w sprzedaży odręcznej, o preparatach stanowiących dodatek do żywności, mogących wchodzić w interakcje z lekami. O wystąpieniu ndl mogą świadczyć:

  • nieprawidłowe wyniki pomiarów np. temperatury, tętna, ciśnienia tętniczego, poziomu glukozy we krwi, zmiany masy ciała
  • nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych, przeprowadzanych w czasie leczenia np. stężenia leku w osoczu lub biopsja wątroby w przypadku podejrzenia polekowego zapalenia wątroby.

Niestety są ndl, których wystąpienia nie można przewidzieć i stosowanie działań prewencyjnych nic nie daje np. wystąpienia agranulocytozy po metamizolu.

Co zgłaszać ?

Należy zgłaszać ndl po lekach zarejestrowanych w Polsce:

  • wszystkie ciężkie reakcje, jakie wystąpiły na tereni Polski w ciągu 15 dni kalendarzowych od daty powzięcia informacji o ich wystąpieniu
  • wszystkie ciężkie i jednocześnie niespodziewane reakcje, które wystąpiły poza terenem naszego kraju w ciągu 15 dni kalendarzowych od daty powzięcia informacji o ich wystąpieniu (dotyczy wytwórcy leku)
  • wszystkie pozostałe działania niepożądane włączone do okresowego raportu o bezpieczeństwie (dotyczy wytwórcy leku).

Uwaga:Mimo braku obowiązku prawnego – Wydział Monitorowania Niepożądanych Działań Produktu Leczniczych zwraca się z prośbą o nadsyłanie z terenu Polski również działań niepożądanych nie ocenionych jako ciężkie. Liczba raportów nadsyłanych przez polskich lekarzy jest znikoma, dlatego zależy nam na każdej informacji dotyczącej polskiej populacji.

Jakie reakcje uznaje się za ciężkie ?

Jest to każde niezamierzone działanie produktu leczniczego, które po podaniu człowiekowi jakiejkolwiek dawki powoduje:

  • zgon pacjenta
  • zagrożenie życia
  • konieczność leczenia szpitalnego lub jego przedłużenie
  • trwałe lub znaczne inwalidztwo
  • wady rozwojowe płodu
  • inne, które lekarz według swojego stanu wiedzy uzna za ciężkie

Jeżeli lekarz ma wątpliwości czy reakcja jest ciężka, to powinien ją zgłosić –mimo wątpliwości.
Lekarz nie ma obowiązku sam dokonywać klasyfikacji zaobserwowanych objawów. Zasadnicze znaczenie ma natomiast podanie jak najpełniejszej informacji z podaniem wszystkich znanych szczegółów, ponieważ może to pomóc przy interpretacji zgłoszonego powikłania.

Jaka jest różnica między terminem „ciężki” i „poważny” ?

Często terminy te stosowane są zamiennie, a oznaczają co innego.
Definicja ciężkiego ndl znajduje się powyżej, natomiast poważne działanie leku (severe adverse drug reaction) – określa stopień nasilenia reakcji (tzn. reakcja łagodna, o średnim nasileniu, o dużym nasileniu).
Reakcja może nie być ciężka, ale o dużym nasileniu (np. silny ból głowy). Może również wystąpić przypadek gdy nasilenie reakcji decyduje o tym czy jest ona ciężka np masywna uogólniona wysypka.

Co uważamy za niespodziewane działanie produktu leczniczego ?

Niespodziewanym działaniem niepożądanym produktu leczniczego jest niepożądana reakcja niewymieniona w charakterystyce produktu leczniczego lub zatwierdzonych drukach informacyjnych.

Przykłady ciężkich niepożądanych działań leków

układ krwionośny:

  • anemia aplastyczna
  • koagulopatie

układ krążenia:

  • arytmie
  • niewydolność krążenia
  • kardiomiopatia

ośrodkowy układ nerwowy:

  • śpiączka
  • depresja
  • objawy pozapiramidowe
  • zespół abstynencji

układ pokarmowy:

  • zapalenie okrężnicy
  • zapalenie wątroby
  • perforacja jelita

układ immunologiczny:

  • wstrząs anafilaktyczny
  • zespół toczniopodobny
  • zapalenie naczyń

metabolizm:

  • kwasica
  • hiperkalcemia
  • porfiria
  • zaburzenia czynności tarczycy
  • hiponatremia

układ mięśniowo-szkieletowy:

  • artropatie
  • aseptyczna martwica kości
  • osteomalacja

układ moczowy:

  • zatrzymanie moczu

układ rozrodczy:

  • bezpłodność
  • poronienie samoistne
  • wady wrodzone

układ oddechowy

  • skurcz oskrzeli
  • zapalenie pęcherzyków płucnych

skóra

  • obrzęk naczynioruchowy
  • zespól Lyella

inne

  • zaćma
  • jaskra
  • upośledzenie słuchu
  • ograniczenie pola widzenia

Na jakie przypadki należy zwrócić uwagę w pierwszej kolejności ?

Szczególną uwagę należy poświęcić niepożądanym działaniom:

  • produktów leczniczych zawierających nową substancję czynną, czyli dopuszczoną do obrotu nie dłużej niż 5 lat w dowolnym państwie na świecie,
  • produktów leczniczych złożonych zawierających nowe połączenie znanych substancji czynnych,
  • produktów leczniczych , zawierających znaną substancję czynną ale podawanych nową drogą
  • występujące w wyniku podania nowych postaci produktów leczniczych
  • produktów leczniczych, które zyskały nowe wskazanie
  • w przypadkach gdy niepożądane działanie produktu leczniczego stało się powodem zmiany leczenia
  • występujące w trakcie lub bezpośrednio po rozwiązaniu ciąży

Dlaczego wydział monitorowania niepożądanych działań produktów leczniczych prosi o zgłaszanie powyższych przypadków ?

Wiedza o leku w momencie jego rejestracji jest niepełna, ze względu na sposób prowadzenia badań klinicznych, poprzedzających wprowadzenie produktów do lecznictwa. Dopiero po dłuższym czasie, gdy produkt leczniczy podawany jest wszystkim grupom chorych, jest szansa na wychwycenie zagrożeń dotyczących tylko niektórych chorych. Pełna wiedza o leku pozwala na ocenę jego wartości i porównanie go z innymi z tej samej grupy terapeutycznej.

Kryteria jakie bierze się pod uwagę przy rozpatrywaniu związku przyczynowo skutkowego między lekiem a reakcją

Typ reakcji
Są objawy, które często związane są z podawaniem leku np. bóle głowy, biegunka, reakcje skórne (np. rumień czy ciężkie powikłanie –zespół Stevens-Johnsona, zespół Lyella). Jeżeli taka reakcja wystąpi, należy rozważyć jak dalece jest prawdopodobne, że wywołał ją lek.

Czas
Czas jaki mija od momentu przyjmowania leku do wystąpienia ndl może być charakterystyczny dla danego typu reakcji np. wstrząs anafilaktyczny rozwija się zwykle w kilka minut od pozajelitowego podania leku. W przeciwieństwie do tego niektóre reakcje występują po miesiącach (fokomelia po talidomidzie) lub latach. Może mieć to związek z kumulacją leku. Bywają przypadki ujawnienia skutków leczenia w drugim pokoleniu np. rak narządów rodnych u córek pacjentek, które w czasie ciąży leczone były stilbestrolem.

Zależność od dawki
Większość działań niepożądanych wynikających z mechanizmu działania leku zależna jest od dawki i można ją złagodzić przy jej zmniejszeniu.
Jeżeli objawy ustępują gdy przerwie się podawanie leku, to można przypuszczać, że istnieje związek przyczynowy między lekiem a reakcją, aczkolwiek nie można w 100% wykluczyć zbieżności innych faktów.
Jeżeli produkt leczniczy poda się powtórnie i ponownie wystąpią te same objawy, to wskazuje to zdecydowanie na istnienie związku przyczynowego.
Rzadko jednak, zwłaszcza w celu zweryfikowania takiego związku w odniesieniu do ciężkich ndl, można podjąć taką próbę. Decydują o tym względy etyczne – narażenie chorego na rozwój takich samych objawów, bądź nawet reakcji o większym nasileniu.

Inne
Należy ocenić czy:

  • występujące objawy nie są wynikiem choroby podstawowej lub chorób współtowarzyszących,
  • czy chory nie przyjmuje innych produktów leczniczych, w tym preparatów dostępnych bez recepty m.in. licznych preparatów roślinnych,
  • czy nie zachodzą interakcje lekowe lub interakcje ze składnikami pożywienia lub używkami.

Grupy chorych wymagające szczególnie wnikliwego nadzoru

Jakkolwiek nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii obejmuje wszystkich chorych i wszystkie produktu lecznicze, w szczególny sposób należy zwrócić uwagę na:

dzieci
Wydział prosi o zgłaszanie wszystkich przypadków podejrzenia ndl, jakie wystąpiły u dzieci, nawet jeżeli dotyczy to produktu leczn czego od dawna stosowanego, bez względu na to, czy dany lek przeznaczony jest do leczenia chorych z tej grupy wiekowej

pacjenci w podeszłym wieku
Wydział prosi także o zgłaszanie ndl jakie wystąpiły u osób starszych. Pacjenci w podeszłym wieku są bardziej narażeni na wystąpienie ndl, ze względu na mniejszą sprawność procesów metabolicznych. Rozwój niepożądanych reakcji może mieć przyczynę zarówno w zaburzeniach procesów farmakokinetycznych jak i farmakogenetycznych. Zapewnienie bezpiecznej farmakoterapii u pacjentów starszych wymaga szczególnej staranności. Osoby powyżej 65 roku życia i dzieci nie są rutynowo uczestnikami badań klinicznych – z wyjątkiem przypadków gdy testowany produkt leczniczy przeznaczony jest dla tych grup lekowych. Z tego powodu dane o tych populacjach można uzyskać dopiero po wprowadzeniu produktu do lecznictwa.

kobiety w ciąży i karmiące piersią
Z tego samego powodu ograniczona jest wiedza o bezpieczeństwie stosowania leku w ciąży czy okresie laktacji. W związku z brakiem możliwości prostego przełożenia wyników badań na zwierzętach na ludzi, nie zaprasza się do udziału w badaniach klinicznych kobiet w ciąży. W wielu przypadkach kobiety zażywają leki we wczesnej ciąży, gdy jeszcze nie wiedzą o tym fakcie. Pilotowanie takich przypadków z podaniem informacji o przebiegu ciąży, porodu i kondycji noworodka są nie do przecenienia, ponieważ tylko w taki sposób można poszerzyć wiedzę o ewentualnym działaniu teratogennym danego leku.
Istnieją także sytuacje kliniczne, gdy nawet w ciąży nie można przerwać leczenia. Ważne jest by z gamy leków stosowanych w danym wskazaniu wybrać ten najbezpieczniejszy.
Z tego powodu zachęca się firmy farmaceutyczne by prowadziły tzw. rejestry ciążowe, gromadząc dane o przypadkach zażywania leków ich produkcji przez kobiety w ciąży.

Typy reakcji, na które należy zwrócić uwagę

Efekty późne
Szczególnie trudno powiązać jest reakcje lekowe , jeżeli występują one po długim czasie od początku terapii, a nawet po jej zakończeniu.Przykład :

  • działanie teratogenne
  • działanie karcinogenne
  • rzekomobłoniaste zapalenie jelit po antybiotykoterapii.

Wydział prosi o zgłaszanie wszystkich przypadków podejrzenia o odległych niekorzystnych skutkach farmakoterapii

Produkty lecznicze wymagające większego niż dotychczas nadzoru

Leki roślinne
Jakkolwiek część preparatów roślinnych zostało dopuszczonych do lecznictwa w wyniku procesu rejestracji leków, to część preparatów ziołowych traktowana jest jako żywność lub zalecona do stosowani nie przez lekarzy.
Wydział prosi o zgłaszanie wszystkich przypadków niepożądanych działań preparatów roślinnych by bliżej ocenić bezpieczeństwo ich stosowania.
Bardzo ważne są wszelkie dostępne dane dotyczące zarówno preparatu jaki i wytwórcy, a także nazwisko i adres zielarza, o ile zioła były przyjmowane pod nadzorem osoby, która nie jest lekarzem
Wskazane było by także zachowanie próbki produktu, jeżeli reakcja którą wywołał była ciężka lub poważna – aby umożliwić ewentualne badanie jakościowe.

Kilka przykładów – jakie reakcje, które wystąpiły w Polsce należy zgłaszać ?

  1. 12 letni pacjent został zaszczepiony szczepionką przeciw gruźlicy i rozwinął się u niego wstrząs anafilaktyczny
    Wstrząs jest ciężkim ndl i taką reakcję należy zgłosić w ciągu 15 dni kalendarzowych od daty powzięcia informacji o tym przypadku.
  2. Dorosły pacjent zażywał co-trimetoprim (trimetoprim + sulfametoksazol) z powodu niepowikłanego zakażenia dróg moczowych. Wystąpił u niego rumień wielopostaciowy. Co-trimetoprim jest preparatem złożonym, od dawna stosowanym i o ustalonej pozycji w lecznictwie. Rumień jest opisaną reakcją występującą w wyniku podania chemioterapeutyku.
    Jeżeli reakcja, która wystąpiła charakteryzowała się dużym nasileniem i można ją uznać za ciężką, wówczas opis przypadku należy zgłosić w ciągu 15 dni kalendarzowych od daty powzięcia wiadomości o tym przypadku. Wydział prosi o zgłoszenie przypadku, który wystąpił u polskiego pacjenta, nawet wówczas gdy nie została ona oceniona jako ciężka. W takiej sytuacji nie obowiązuje 15 dniowy reżim czasowy, ani nie jest to wymóg prawny.
  3. kobieta stosowała od 2 lat antykoncepcję hormonalną. Od 3 miesięcy z powodu łagodnej depresji zaczęła zażywać preparat z wyciągiem z dziurawca. Kobieta zaszła w ciążę. Środek antykoncepcyjny okazał się nieskuteczny, nastąpiło obniżenie poziomu hormonów w wyniku interakcji z preparatem dziurawca.
    Jakkolwiek ciąża nie musi być oceniona jako wydarzenie niekorzystne, taki przypadek należy zgłosić. Ilustruje on jak istotne jest dotarcie do lekarza i pacjenta z informacją o takiej interakcji.
  4. 35 letni chory na schizofrenię od 3 lat leczony był neuroleptykiem. Pacjent zauważył pogorszenie wzroku i zdiagnozowano u niego zaćmę.
    W przypadku, gdy istnieje podejrzenie, że rozwój zaćmy związany jest z farmakoterapią, szczególnie, że pacjent jest młody należy taką reakcję zgłosić. Niektóre powikłania powstają powoli i ich wystąpienie może wiązać się z kumulacją leku.

Jeżeli masz wątpliwości czy zgłosić przypadek – zgłoś !

Zgłaszanie raportów

Wypełniony formularz można przesłać:

  • pocztą
  • faksem

Minimum informacji aby raport można było uznać za ważny:

  • nazwa produktu leczniczego
  • opis reakcji
  • dane chorego (inicjały)
  • dane lekarza (dane personalne, sposób kontaktu – adres, telefon, faks)

Formularz zgłoszeniowy jest dostępny:

  • w Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych w Wydziale Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych
  • drogą listowną lub elektroniczną – na każdą prośbę
  • jako załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lutego 2003 r. w sprawie monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych (Dz.U. Nr 43 z 19.03.2003 r.)

Oprócz formularza opracowanego przez Wydział oraz międzynarodowego formularza CIOMS w wersji polskiej i angielskiej ważne są wszystkie inne np. opracowane przez firmy farmaceutyczne, pod warunkiem, że zawierają wszystkie niezbędne dane
Wydział przyjmuje raporty napisane w języku polskim lub angielskim.

Podstawowe dane, które muszą się znaleźć w każdym raporcie to:

1. Dane o produkcie leczniczym
Należy podać nazwę leku, który podejrzewa się o wywołanie ndl. Ważna jest informacja o drodze podania. Może zaistnieć sytuacja gdy więcej niż jeden lek podejrzewa się o powstanie reakcji. Należy wówczas to zaznaczyć.Jak już pisaliśmy – osoba zgłaszająca raport nie ma obowiązku podawać, który lek podejrzewa o wywołanie reakcji. Jeżeli jednak uważa, że jest bardziej prawdopodobne, iż jest to lek „x” bądź „y” – podzielenie się tym przypuszczeniem ułatwia późniejszą analizę. Ważne jest także przekazanie danych o innych jednocześnie przyjmowanych lekach, zaznaczenie wskazań do podawania poszczególnych preparatów.
2. Dane o reakcji niepożądanej.
Należy opisać reakcje, uwzględniając – o ile to możliwe- diagnozę i zaznaczyć jak ocenia się reakcje i jaki jest jej wynik – ustąpienie, trwanie, leczenie, trwałe następstwa, zgon
3. Dane pacjenta
Należy podać płeć, wiek, masę ciała, inicjały imienia i nazwiska.
4. Dane osoby zgłaszającej
Dane te muszą być wypełnione w każdym przypadku, z uwzględnieniem imienia, nazwiska i pełnego adresu. Pomocne jest podanie numeru telefonu czy faksu, jeżeli nadesłany raport wymagałby uzupełnienia danych czy dodatkowych wyjaśnień ze strony osoby zgłaszającej.

Raport jest ważny gdy zawiera te 4 powyższe elementy uwzględnione w mniejszym zakresie tzn. – inicjały chorego, dane lekarza, nazwa produktu leczniczego, wymienienie 1 reakcji niepożądanej.

Nie zawsze pełne dane są od razu dostępne np brak jeszcze wyników badań dodatkowych, które zlecił lekarz. Wówczas osoba zgłaszająca wypełnia wstępny raport (initial report), a uzupełnienie danych o ile są one dostępne- przysyła w następny raporcie (tzw.follow-up report).
Ocena związku przyczynowo skutkowego między lekiem a reakcją jest trudna i potwierdzenie istnienia takiej zależności nie zawsze jest możliwe. Często powodem niepowodzenia analizy jest brak koniecznych danych. Dlatego podanie wszystkich dostępnych informacji, nawet „na pierwszy rzut oka” drugorzędnych może mieć duże znaczenie.

Inne leki
Przydatna może być informacja o innych lekach stosowanych w ciągu kilku miesięcy poprzedzających wystąpienie ndl. Jeżeli chory nie przyjmował innych leków też należy to zaznaczyć.

Dodatkowe dane
Jeżeli dostępne są takie informacje należy podać czy lek, który wywołał reakcję był stosowany w przeszłości, czy chory jest na coś uczulony, czy podejrzewa się interakcje lekowe.
W przypadku stwierdzenia wad u noworodka należy podać wszystkie leki stosowane w czasie ciąży, w którym trymestrze ciąży były podawane, datę ostatniej menstruacji u ciężarnej.

Jak się dalej postępuje z raportem ?

Raport w Wydziale Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji sprawdzany jest pod względem formalnym i merytorycznym. Dokonywana jest ocena związku przyczynowo-skutkowego między lekiem a reakcją. W przypadku stwierdzenia, że zgłoszony przypadek jest ndl, jego opis wprowadzany jest do bazy danych Wydziału oraz przesyłany do centralnej bazy danych w Uppsali.
Jeżeli interpretacja przypadku budzi wątpliwości – ze względu na brak danych potrzebnych do jego oceny – pracownicy Wydziału zwracają się bezpośrednio (telefonicznie lub listownie) do osoby, która dostarczyła raport, z prośbą o uzupełnienie danych.
Do osoby, która przekazała raport przesyłane jest podziękowanie.
Do podmiotu odpowiedzialnego będącego właścicielem świadectwa pozwolenia na dopuszczenie do obrotu danego produktu leczniczego podejrzanego o spowodowanie niepożądanego działania przekazywana jest kopia raportu – po zasłonięciu danych lekarza i inicjałów pacjenta – ze względu na wymóg zachowania poufności.

W jaki sposób dokonuje się oceny raportu ?

Przy interpretacji przypadku bierze się pod uwagę czy zgłoszony objaw był już opisany czy został zaobserwowany po raz pierwszy. Przeszukuje się piśmiennictwo i bazy danych sprawdzając, czy nie było podobnych przypadków. Bierze się pod uwagę czy dostępne dane o mechanizmie działania produktu leczniczego pozwalają na wytłumaczenie danego objawu oraz czynniki które opisaliśmy w punkcie „Kryteria, jakie bierze się pod uwagę przy rozpatrywaniu związku przyczynowo-skutkowego między lekiem a reakcją”
W przypadku otrzymania informacji o nowych ndl lub rozszerzenia wiedzy o już poznanych powikłaniach, podejmuje się decyzje czy i jakim trybem należy uzupełnić informacje o leku czy też podjąć bardziej radykalne kroki – wstrzymanie stosowania produktu leczniczego do wyjaśnienia, w ostateczności – wycofanie go z rynku. Na szczęście tego typu sytuacje zdarzają się bardzo rzadko.

W jaki sposób można uzyskać informacje o ndl ?

Informacji udziela Wydział Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji.Telefon (022) 49 21 300 oraz (022) 49 21 301
Informacji Wydział udziela telefonicznie oraz listownie.
Na życzenie materiały informacyjne przesyła także faksem.
O informacje o danym produkcie leczniczym można się także zwrócić do przedstawicielstwa firmy farmaceutycznej, której preparat podejrzewa się o wywołanie działania niepożądanego.

Firmy farmaceutyczne mają możliwość uzyskania odpłatnie informacji o powikłaniach polekowych bezpośrednio w Centralnym Ośrodku Światowej Organizacji Zdrowia w Uppsali:
The Uppsala Monitoring Centre
WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring
Stora Torget 3
S-753 20 Uppsala
Sweden
tel. + 46 18 65 60 60
fax + 46 18 65 60 80
E-mail: [email protected]

SŁOWNIK

Działanie niepożądane produktu leczniczego – jest to każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego występujące podczas stosowania dawek zalecanych u ludzi lub zwierząt w leczeniu chorób, w celach profilaktycznych, diagnostycznych lub modyfikacji funkcji fizjologicznych.

Niespodziewane niepożądane działanie produktu leczniczego dopuszczonego do obrotu –niepożądana reakcja niewymieniona w charakterystyce produktu leczniczego.

Ciężkie niepożądane działanie produktu leczniczego – takie działanie niepożądane, które bez względu na zastosowaną dawkę produktu leczniczego powoduje: zgon pacjenta, zagrożenie życia, konieczność hospitalizacji lub jej przedłużenie, trwały lub znaczny uszczerbek na zdrowiu lub wadę wrodzoną.
Należy kierować się wiedzą medyczną i naukową przy ocenie czy inne niepożądane działanie leku ma charakter ciężki. Niektóre istotne reakcje nie wymienione powyżej, które w opinii lekarza stanowią zagrożenie dla pacjenta powinny być uznane za ciężkie.

Zgłoszenie spontaniczne – każda informacja, zgłoszona przez osobę wykonującą zawód medyczny do Urzędu Rejestracji, podmiotu odpowiedzialnego lub innego podmiotu, opisująca działanie niepożądane produktu leczniczego, przy czym źródłem tej informacji nie jest badanie kliniczne.

Charakterystyka Produktu Leczniczego – jest to opracowanie zawierające pełną fachowąinformację o produkcie leczniczym, która ma znaczenie dla procesu leczenia.

Incydent medyczny - jest to:

  • uszkodzenie lub pogorszenie się parametrów lub działania wyrobów medycznych wprowadzonych do obrotu lub do używania, które doprowadziły lub mogły doprowadzić do poważnego pogorszenia zdrowia lub śmierci pacjenta lub użytkownika, lub
  • niezgodności w oznakowaniu lub instrukcjach używania, które doprowadziły lub mogły doprowadzić do poważnego pogorszenia zdrowia lub śmierci pacjenta lub użytkownika, lub
  • powtarzające się usterki i awarie, dotyczące niezgodności, o których mowa powyżej, powodujące wycofanie z obrotu wyrobów medycznych tego samego typu.

Zgodnie z polskim prawem nie ma jednostki upoważnionej do zbierania niepożądanychdziałań związanych ze stosowaniem wyrobów medycznych.

 

Źródło:
Kampania "Lek bezpieczny" Materiały konferencyjne ""MONITOROWANIE NIEPOŻĄDANYCH ZIAŁAŃ LEKÓW W POLSCE" " 05.10.2006, wybrany fragment http://www.urpl.gov.pl/lek_bezpieczny/konf_05_10_mat.asp
Kategoria: